□ 廖新波
从2009年新医改方案出台至今，已经四年有余，其间我们在医保覆盖面等方面取得了明显成绩，但“看病难，看病贵”问题仍未得到根本解决。对此，需要我们认真分析、思考。
政府尚未明确办医责任 长期以来，在全国范围内，各级政府的投入占公立医院收入普遍不到10%，因此公立医院只能转向市场，通过扩大再生产来吸引更多患者，通过大处方、大检查来弥补政府补偿的不足，以维持医院正常运转及发展壮大。如果单纯从市场的角度分析，这么做当然很好：政府没有投入，公立医院还发展这么快。因此，有人认为我们用很少的钱解决了很多的医疗问题。其实这是很大的误区，即由此引发的社会公平缺失导致了因病返贫、因病致贫。而政府要维护的就是社会的公平。
缺少清晰的理论体系指导 四年多来，我们进行了很多的试点，可都成为“温室里的花朵”，移植不了。现在，试点仍在继续，却少有在前期基础上的总结提高。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，“政府引导、市场驱动”。《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（简称《决定》）更提出，“使市场在资源配置中起决定性作用”。由“政府主导”到“政府引导”、市场起决定性作用，笔者理解，在医疗服务领域，前者或是指基本医疗服务由政府提供，后者则是在这个基础上，鼓励社会资本投资营利性和非营利性的民营医院。如何理解“政府引导”这一问题，决定着我们接下来如何进行改革：政府是否继续办医院？是要办县级及以下医院，还是要办大城市的高端医院？还有，如何夯实“保基本、强基层、建机制”？对于这些问题必须加以明确。宿迁卖了公立医院又买回来、北京朝阳医院二次议价、部分医院药房托管等，不是翻来覆去折腾，就是违背现有政策。而这些也恰恰说明了我们的医改方向模糊不清，缺乏科学理论支撑及法律约束。如此，我们的试点注定难以成功，所谓的样本也无法走远。
缺少有效的补偿机制 新医改方案和《决定》都提及补偿机制。具体怎么补偿？新医改方案提出，公立医院基本建设、大型设备购置、符合规定的离退休人员工资、科研费用、重大公共事件支出和政策性亏损等由政府财政提供。但到目前为止，没有一家医院得到由政府完全按照新医改方案所涉及的这六个方面进行的补偿。我们现在很多医院盲目扩张用的并不是政府的钱，而是去银行贷的款（虽然已有政策规定县级医院不准贷款，严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为），因为如果不贷款建楼，不贷款购买高精尖的医疗设备，在目前的情况下，医院中技术好的医生会流失，患者也会用脚投票。
公立医院改革如今仍缺乏有效的补偿机制，对此并没有形成系统的改革方案。单就取消15%药品加成而言，在没有出台完善的补偿机制下，地方财政倘若不济，对医院补偿不足甚至没有补偿，医院也只能利用其他手段去补偿缺失的这部分收入。缺乏有效的补偿机制不仅会出现行政伦理上的问题，还会出现医学伦理上的问题。
缺少健全的监督机制 目前，我国的医改政策规定等并不具有法律约束力。各种的政府医疗卫生支出与投入并没有通过人大的监督，这也就导致了政策执行中的随意性和持续性问题。虽然医改受益的将是所有的城乡居民，也包括医疗机构和医护人员，但在现实中，我们的医改政策并不由城乡居民、医护人员参与制定，而是由政府制定。作为一项受众为全体城乡居民的政策，就应当接受全体人民的监督。各级人民代表应该充分发挥作用，行使人民代表的权利，履行义务，监督医改政策的制定以及各项医改任务的实际落实情况，特别是政府的投入与补偿，在为政府医改工作施加压力的同时，也为医改工作注入动力。除了宏观层面上的人大监督，微观层面上的诸如医疗服务质量、药品安全等，都需要建立相应的监督机制。
缺少科学的评价体系 不管是宿迁，还是神木、子长、府谷；不管是辽宁的医院重组，还是安徽模式；不管是北京友谊医院，还是港大深圳医院，这些政策和样本哪一个值得学习，哪一个不值得，关键在评估，而且是实实在在的评估，而非政治倾向的评估。这就更需要建立包括短期、中期和长期的科学的评估体系。科学的评估体系有利于我们纠正改革道路与目标之间的错位，及时做出调整，避免走弯路。当然，科学的评估需要用数据说话。
李克强总理在去年两会期间表示，改革进入深水区，再深的水也得趟。近日他又曾有强调，必须敢于打破固有利益格局。对于我国已进入深水区的医改而言，从办医责任，到理论体系指导，再到补偿机制、监督机制、评价体系，一环紧扣一环。只有以更大决心冲破思想观念的束缚、突破利益固化的藩篱，将这一环环加以明确、理顺、建立、执行，并且持续下去，医改才有可能昂首前进，让发展成果更多更公平地惠及全体人民。
（作者系广东省卫计委副主任）