□ 蔡江南
2014年1月1日，奥巴马医疗保险改革法案开始全面实施。从这天起，所有的美国人要被强行要求购买医疗保险。可以说，随着奥巴马医改法案的通过，美国医改在经历了一个世纪的反复失败后，终于迈开了实现全民医保的关键步伐。相比之下，中国政府2009年启动新医改，“仅用3年时间，就实现95%以上的医保覆盖率”，这无疑是值得自豪的。但在全民医保结出硕果的同时，我国民众“三年内缓解‘看病难、看病贵’”的梦想却依然未能实现。
医改为何如此步履艰难？在美国，民众或许会说，医改难在法案的通过上。在中国，人们比较直观的感受是，难在医改方案的可操作性上。那么中国医改步履艰难的真正原因是什么呢？
改革软肋：体制机制落后
中国新医改的起步时间，要从2009年4月6日国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）算起。这份耗时3年才最终确定了医改路线图的《意见》显示，新医改的短期目标是缓解“看病难、看病贵”，但方案表述较为笼统，甚至没有具体落实到人、财、物上面。
以“看病难”为例，《2011中国卫生统计年鉴》的数据表明，2005年我国200万名医生中，教育水平在本科以上的只占1/3；到2007年的时候，中国每千人当中有1.5名医生，其中约一半医生具有本科以上学历；现在我国有医生300万名，学历状况暂时还没有最新的数据，但笔者估算，教育水平在本科以上的医生仍不会超过1/2。更令人忧虑的是，一方面我们的医务人员受教育程度不够，另一方面却又有数据显示，最近十年来我国医学院的毕业生每7人当中，最后只有1人会选择当医生。为什么？因为畸形的医疗卫生体制导致大量医学生流向了医药企业或者干脆转行。为什么？因为中国卫生总费用占GDP约为5%，这个数据远低于欧美等国，而其中药品花费就占据了“半壁江山”。从这一点看，“看病难”成为问题，不完全是因为政府对医疗卫生投入的钱太少，而是因为投入的地方不对。
除此之外，在我国的公立医院，医生收入实行严格的行政定价和工资标准制度，并且这些制度在最近30多年来变化不大。这导致医生无法通过合法途径让自己的医疗服务价值得到合理体现。于是红包、回扣等通过非法途径获得的收入竟成为医生职业的重要收入。
医生应是最优秀的人才——全世界都是这样，中国也应该是如此。在大多数国家，专科医生因为有科研经费、有社会地位，他们比较容易接受以工资的方式获得报酬。全科医生则主要不以工资的方式获得报酬，而是以开私人诊所的方式，自己给自己当老板。私人诊所可以以个体形式存在，也可以以团体形式存在，即全科医生更类似于律师事务所的合伙人。这种就业方式有较强的经济激励性，医生收入多少，完全取决于其接待病人的多少。
全科医生缺乏名誉和社会地位等激励，所以需要更多的经济弥补。但在我国，尽管政府鼓励患小病和常见病要去基层医疗机构诊治，但采取的手段却适得其反，把基层医疗卫生服务机构（全科医生）给养起来了。基层医疗机构近似于大锅饭的制度，造成了很多（全科）医生的工作积极性不高，加上基本药物制度的限制，最终造成本来可以在社区医院就诊的病患大量前往三级医院就治，“看病难、看病贵”问题因此难以解决。