作者： 梁振
“像溶进水里一样，你去哪儿找？在你周围哪个小区的门洞里面，他们就在那儿藏着。”这可能是所有对于目前国内从事癌症药等高价药品代购群体描述最准确的一个，也同样适用于描述目前正在使用它们的中国患者群体。他们隐秘而庞大。
这是一个已经成熟的地下产业链。各方角色清晰，分工明确，松散却也紧密。这里也并非像外界想象的那样野蛮和凶险，患者与代购者在寻求各自利益最大化的过程中形成了一种平衡。但相比于规范的药品交易市场，它极其简陋，因为经验世界中保证药品质量的系统并不能严丝合缝地适用进来。这里没有能够真正约束卖方、保护买方的交易规则，仅凭双方自发形成的风险抵御机制脆弱，甚至无效。身处地下，有序和失序之间，界线模糊。没有患者不担心代购药的真假，就像没有代购不担心警察会不会突然出现在自己的面前一样。
求生、谋利、风险、法律，纠缠在癌症等大病药品可及性这个命题里。一名既是患者也是代购的受访者告诉E药经理人：“我最关心的就是两个：自己需要的药物国内什么时候能有以及国内价格为什么不跟国外同步。”其实这正是药品可及的终极命题：有没有、用得到用不到。现在，这两个患者最关心的问题都在中国逐渐有了答案。
1、没有门槛，处方非必须
虽然没有官方的数字，但所有与癌症药等高价药品代购有关的信息中始终有一个词会高频出现：印度药。从印度出境的代购药品来源以药店和经销商为主，类型分为印度本地仿制药和外企在印上市原研药两种，仿制药多为口服，原研药则多为注射（也包括在中国上市不久或还未上市的口服抗癌药）。
价格方面，与国内原研药相比，印度仿制药的价格平均约为其十分之一，在印上市原研药价格平均约为其二分之一。
药品进入国内的方式分为两种：直邮和人肉托运。室温储存即可的药品会通过快递方式进行运输，需要恒温冷藏储存的药品则会被放进保温箱中，人工运回。当数量超过邮寄限额或人力托运能力的时候，印度药一般会从香港由专人负责通过海关，然后带入深圳，发往全国。
罗湖关口是代购药品进入内地的渠道之一
除了是印度药进入内地代购市场的中转站以外，香港也是代购药品的另一个重要来源地。从这里代购出去的药品主要出自药店和私人诊所，既有外企原研药，也有印度仿制药，而且这里基本可以实现原研新药与欧美同步上市，但在价格方面，均高于印度货源。而药品进入内地的方式则与印度药相同。
在国内的癌症药品代购产业链中，还有另外两条路线：一个是土耳其，一个是东南亚部分国家，比如孟加拉。代购的药品种类还包括儿童药和罕见病用药。
能够直接接触印度药的中方代购分为三类：亲自赴印度买药的患者和家属、常驻印度的中国人以及专门代购者。高价药品代购生意吸引来了一大批想要专门做代购的中国人。“很多人就是冲着这生意来的，来印度买药往国内批发，从2016年开始这类人变得特别多。来了以后先到处找渠道买，拿到最低的价格。”前中国留学生Taylor说。2015年11月毕业后，他一直留在印度德里，全职接待来自国内的购药者。
据Taylor介绍，在印度拿药的渠道主要分为当地的药店和药品经销商两种，去药店买药的居多，但通常情况下，经销商的价格更低。不过经销商在向采购者供货时的定价和折扣力度，“就看跟经销商的关系够不够硬，你的量够不够大”。数量越多，打折力度越大。
在Taylor刚入行的时候，他的经销商朋友很少见到中国买家。不过现在，经销商们告诉他，固定的几个采购量大的加上偶尔过来的散客，自己的中国买家在10个左右。当Taylor问中国客户能采购多少时，经销商以诺华治疗银屑病的苏金单抗来举例，这个需要冷链运输的药品，中国采购者一个月能拿1000多支。
购药的过程非常简单，外国人在经销商那里买药，只需要谈下价格，然后就可以直接拿药，“他们会用印度人的处方病历把这个补上就行了”。在印度生活了8年的Taylor这样描述在印度买药这件事：没有任何门槛，就像买菜一样，只要给钱都可以买药，不需要处方。
Taylor接待的中国购药者主要是来印度买罗氏制药在当地销售的利妥昔单抗（中国商品名：美罗华）和曲妥珠单抗（中国商品名：赫赛汀），前者为淋巴癌用药，后者为乳腺癌用药。Taylor认识罗氏在印度八个经销商中的四个，他介绍购药者去买药的地方也以经销商的公司为主。据他介绍，从经销商渠道购买600毫克利妥昔单抗注射液的价格一般在3500元左右，440毫克曲妥珠单抗注射液价格一般在5000元左右，一次购买10组以上还可以便宜2000元到3000元不等。
越来越多的中国买家也让印度当地的药店和经销商看到商机，他们主动参与国内代购。Krish就在印度的一家医药商业公司工作，虽然身在印度，但他目前还负责开拓中国市场。作为经销商，他们直接向在印跨国药企和印度本土药企采购。Krish所供职的公司以代理跨国药企在印度上市的原研药为主，主要向印度医院供货。不过在过去5年时间里，中国已经变成这家经销商的第二大购买方。
在国内患者群体中辨识度很高的印度阿波罗药店会为线上的中国买家提供微信服务。阿波罗药店的网站上，在线客服人员都有自己的微信，当对方是中国人时，他们会主动提出可以添加微信，然后在微信上与买家进行沟通。
Krish通过微信在中国推广他们代理的产品，他的朋友圈被各种癌症药物的图片和小视频填满，每一个都会附上从英文直译过来的中文简介。除了在印度上市的原研药以外，里面也有相当数量的印度仿制药，代购中常见的品种悉数在列。在简介中写明国内现货的品种，仿制药的数量远超过原研药。其中一个小视频是来那度胺（中国商品名：瑞复美）印度仿制药，文字简介这样写道：“来那度胺胶囊在中国国内巨大的库存”。
关于代购交易量，圈内的朋友讲过的两个例子让Taylor觉得吃惊：一个是有代购用一个28寸的行李箱装下1000多盒药品带回了国，“这个（人肉托运）一直都有，我就好奇他们怎么能把这么多药带到国内入海关”；另外一个是那些交易量大的代购，“比如治疗肺癌的吉非替尼（中国商品名：易瑞莎），一个月在国内可以卖5000多盒。这还只是一种药，（加上）其他癌种药品，你想一个月能卖多少药，10万盒都不算多”。
柏谷就认识几个在印度开公司的中国人，“在印度淘各种药然后批发回中国”。关于靠代购造富的故事，柏谷在2014年亲眼见过一次。代购群体“像溶进水里一样”隐秘而庞大的那句描述就来自他。柏谷虽然已经退休，但他拥有深厚的人脉关系。同为丙肝患者，加上住在北京，他把这里的消息带给其他病友，也把大家的诉求带给相关多方。他的朋友圈从患者、医生，再到代购、药企不一而足。
据柏谷介绍，丙肝药代购在国内可以分为两个阶段。2014年，吉利德的丙肝新药在美国刚刚上市不久，它的仿制药代购就在国内的丙肝群体中传开，爱尔兰药和老挝药是销售量最大的两类。“但其实都是国内的人做的。有人是从国外公司出来的工程师，从美国回来拿着配方在外面做，很专业。”柏谷说。他自己去参观过对方的实验室，“有几层楼”。
这两类药的价格都在10万元上下，卖方首先白送，证实效果后再收钱，“买的人前赴后继”，柏谷自己就是其中之一。据他了解，“老挝（药）前后做到了5万名患者，爱尔兰也有几万名”。不过，这两类药“红极一时”之后就消失了。柏谷说：“爱尔兰的那位老板我见过，肯定不干了，钱赚够了。卖得很贵，十几万块钱，大家争着买，发不过来。”
不过丙肝药真正在国内代购圈中爆发式流行的时间是在2015年，吉利德丙肝新药进入印度市场的时间也是这一年。“很多患者10年前就发现得这病了，只能来回打干扰素。前途是昏暗的，经济负担是一个。你看到生命的终点了，我听副主任医师亲口说，病毒除不了，肯定是活不了。大夫当我面就这样说，没有办法。”
当价格更低、供货量更大的印度药出现之后，国内积攒已久的购药需求被一下子点燃。
柏谷说：“他们简直忙不过来。我知道有一个，网名姓马，他雇了四五个人接电话，专门处理这样的事情。QQ完了电话联系，接化验单，发药，完了最后再追钱。”在他认识的代购中，交易量大的在2015年底就已经做到近3000名患者，同时还会为其他代购供货。
至于最大代购的患者规模，柏谷估计，可能高达10000人。不过在积攒已久的需求得到释放之后，需要代购丙肝药患者的数量也回落到正常水平。“癌症药代购很早以前就有”，不过柏谷现在认识的很多代购也转向了癌症药。
关于国内代购的加价方式，据王利介绍，专门靠此为生的代购，一般会在进价的基础上至少加价一倍再卖出。像Taylor这种渠道，“他们一般做量不做价，要发展病人或家属为下线”。由患者或患者家属转变而来的代购，“一般30%～50%的利润，有时候量多一点，就20%～30%的利润”。王利是辽宁一家国企单位的中层领导，在父亲确诊为淋巴癌后，他先后通过自己去印度和通过代购为父亲购买利妥昔单抗、PD-1、伊布替尼（中国商品名“亿珂”，2017在中国上市）进行治疗，自己也做过代购，不过在父亲去世之后，王利基本淡出了代购圈子。
在国内还有一类代购，他们并不活跃在QQ群、微信群等目前主要的网上渠道，他们获得患者的方式是通过医生。一个网名叫“丫头”的代购就是通过医生获得买药的患者。“他说很害怕，他也知道了别人被抓，所以非常小心，跟大夫绑在一起，大夫给他介绍。”“丫头”告诉柏谷，自己一天只接收一个患者的订单。还有另一个在河南的代购，“他只做大夫介绍的（患者），在网上不做，（觉得）有风险。”
而出自医生介绍的代购渠道，价格往往是最高的。关于这一点，柏谷与多位患者或代购受访者的表述高度一致。柏谷不做代购，但很多人会找到柏谷想通过他直接买药，“我可以，我不愿意这样做”，柏谷让他们去问当地的医生。但这样去做的很多人告诉柏谷：“医生给我介绍的都一万八、两万多。”据柏谷介绍，吉利德第三代丙肝新药的印度仿制版目前在国内的代购价一般为6000元。
一名河南的代购者以来那度胺印度仿制药举例。10毫克剂量的来那度胺印度仿制药在他这儿的出货价是600多元，来找他买药的患者告诉他，在两家当地的三甲医院经医生介绍买到的印度仿制药，一个要1500元，一个要3000元。这位代购者说：“我有一个下线就是做医生渠道的。但是我没找过医生，我跟人家关系不好，人家不一定相信我。”
关于医生为患者推荐代购的动机，王利认为有两种情况：一种是因为利益关系，医生拥有稳定的患者资源，而且大多数患者更愿意相信医生。另外一种，“（医生）可能是不像我一样有那么多时间去了解渠道，他认为一个人来介绍这方面国内紧缺的药物，以来那度胺为例，如果一粒（原研）是2000元，而（代购）一盒3000块的话也会觉得说很便宜啊，这对一个家庭也是一个希望，所以医生也会很热心去介绍这个渠道，但医生没有利益在里面。”
2、没办法，去冒险
刘鹤就是上文以印度仿制版来那度胺举例的河南代购。不过他的身份既是代购，也是患者。按照惯常的社会标准，刘鹤工作稳定，生活无忧。他在河南省一个地级市的煤化企业人力资源部供职，月薪5000元，今年35岁，有车有房，是没有因为钱发愁过的独生子。但当大病来临时，这一切不堪一击。
在父亲于2015年被确诊为淋巴癌之后，中国普通大病家庭的遭遇开始发生在刘鹤身上。当年治疗费用总计20多万元，家中积蓄一扫而空，其中六个疗程的利妥昔单抗共172500元，“好不容易攒点钱全没了”。2017年4月，父亲淋巴癌复发之后，刘鹤开始为钱发愁，因为除了药费，还有干细胞移植的手术费用，总计要30万元。
后面的过程自然发生，刘鹤开始给父亲买印度药。第一个疗程的药是他从病友手上买的，对方去了印度买回罗氏在那儿上市的利妥昔单抗。第二疗程开始前，刘鹤自己也去了印度，从昆明飞到德里。第一次，刘鹤从印度带回10组（500毫克和100毫克为一组），最终谈下来的价格一组折合人民币3300多元。刘鹤在父亲复发期间支付的费用总计只有10万多元，其中还包括手术费用5万多元。
在父亲2017年11月手术完成后，刘鹤正式做起了针对淋巴癌的印度药代购，他知道自己在犯法。他本以为会一直小富即安地活着，加上最开始的乐观情绪被父亲病情的复发彻底击碎过，所以他有足够说服自己的理由。“我穷疯了，我得给我老爷子准备钱。（缓解）这个东西不保证好，我没得选，只能想办法挣钱，（因为）后面就是无底洞。说句难听话，我把我该做的全做了，把能花的钱全花了，我心里图一个安慰，但是很多能做但是你没钱做，那个一辈子受不了。现在有这么一个机会，还是值得去冒险的，你没办法。”
刘鹤第一次带回了20盒来那度胺印度仿制药，“每盒加个200元左右，路费什么的就出来了”。这是很多患者和家属做代购的目的之一：把差旅费用分担掉。在第二次从印度回国过海关的时候，刘鹤和同去的人被拦下了，因为两个人的箱子里装满了药品。被拦之后，刘鹤他们向海关人员出示自己随身携带的病历和户口本，“他给领导打电话把这个情况说了一下，说‘他们自己用的’，耽误了半个多小时就放行了，领导说自己用的不应该处罚，所以当时我们也算是有惊无险。”
多位受访者表示，过海关并不难。一方面，他们会用病例证明“自用”；另一方面，海关很难每个包裹逐一检查。
现在刘鹤每月代购量最大的药品是印度仿制药版的来那度胺，偶尔会有患者来买在印度上市的原研版伊布替尼。“来那度胺一个月可以带出去100盒左右，连自己的和给朋友发的。（进货价）10毫克的300多元，25毫克的不到700元。伊布替尼印度正版在17000（元）到19000（元），价格比较乱。国内是48600元（每瓶）。每个月带一两个。”
这两个药品也在国内目前淋巴癌患者群体正在使用的为数不多的药品之列，前者厂家为新基制药，后者为杨森制药研发生产。
从刘鹤这里带出的印度来那度胺仿制药，他一般会加价300元左右卖出。“并不是我来定价格，是根据网上卖的价格定多少钱，大家都卖这个价格。”当被问及从哪里获取其他代购的价格和过去几年的价格走势时，刘鹤回答说：“这个东西现在信息这么发达，从哪儿不能了解啊。肯定会越来越便宜，因为干这个的越来越多。我是从2017年10月份以后才开始拉这个群，靠口口相传，前面没做过，但是我了解的情况是越来越便宜，竞争太厉害了，你卖800，他就卖700，只要有利润就做。”刘鹤认为自己“还没有完全门清”，因为他不认识印度人，所以没拿到最低成本。
这也是为什么刘鹤正式做代购之后会换掉自己以前的上家，“因为之前的价格更高”。但他不知道自己的上家从来哪里进货，只知道他人也在河南，还有“大家都找他发，而且出货量很大”。刘鹤的依据是自己相信他。在零门槛的情况下，这是很多国内代购的基本情况。
3、怎么知道真假？
“怎么知道真假？如果我是别人，我会问别人用了效果怎么样，或者大家用谁的我买谁的。因为我们也知道这个圈里谁的口碑比较好一点，比较靠谱，我们找这种人订货。”这是刘鹤的方法，也是为数众多的国内患者对抗假药风险的方法。“对于病人来说，价格不是主要的，主要是口碑。差一两百块钱没人在意，只要管用，只要是真药。”
这就意味着，口碑是患者群体判定代购药品质量和疗效的主要方法。
在国内目前的印度代购药市场中，印度本国的几家大型仿制药企业和药店在患者群体中拥有极高的知名度。认准牌子和询问病友是大多数患者为了抵抗假药风险的主要方法。此外，有条件的患者还会拿买到的印度药去相关机构进行有效成分检测，相关结果往往会被认为是最有说服力的一种。
不过，有条件去做检测人少之又少，而且没人能保证自己下一次吃到的印度药和上一次的是一致的。但有效成分达标只是保障药品安全、有效、质量可靠这个复杂体系中的一个环节。即使有效成分及含量检测一致，决定药物疗效的血药浓度和可能导致不良反应的杂质成分也会给患者带来风险。
关于代购药品的质量风险问题，一位食药监系统人士表示，虽然据其了解的代购药品以没有获得进口批文的正规药居多，但按照他的估算，这个市场中仍有10%到20%的假药，即在药品来源地也未被审计和通过的药品。
在代购圈子的人都知道假药的存在。Taylor说：“我知道国内有不少做假药的，完全仿造印度药，自己做的包装，自己做的药。这个一直都存在。”王利说：“我明确和你讲，很多是国内的人到国外做的假药，这里面还有一个链条，我没进去。”
除了质量风险之外，印度药的运输风险同样存在。刘鹤基本不做利妥昔单抗。“毕竟它是冷链药，我基本上不碰这种注射类的，万一出了问题你承担不起责任”。刘鹤记得自己第一次带药回来的担心经历，“这个东西说是2到8度，但还是害怕有温度的问题，因为买回来以后在冰箱里放着”。
这也是国内患者代购冷链药品的主要存放方式，他们会用自备的冷链箱将药品带回，然后放在自家冰箱里。药品运输同样有着有严格的规则和法律要求，但在代购中，用自备冷链箱已经是目前储运条件中与GSP要求最接近的一种情况。更多时候，常温药品没有任何存储保障，患者也不知道代购药的储运过程。
刘鹤的一句话道出了大家的一个现实状态。“我只能说相信别人就相信别人，不相信不说这个事，因为我爸第一次用的时候就这个态度，我没钱就得无条件相信别人，有钱可以用国内的（原研），没钱只能相信别人。”
4、曙光乍现
中国正在努力给出自己对于药品可及性难题的答案。在回复给E药经理人的邮件中，世界卫生组织表示，中国监管方正在与自己一起努力推动，促进国内患者健康和确保安全、高品质药品可及性的工作。世卫组织特别提及中国在药品价格谈判方面的成果，并且认为新成立的国家医保局作为一个强有力的采购方，拥有进一步扩大医保报销目录上的药品并同时进一步降低药价的能力。
2017年7月19日，人社部公布第二批44个医保谈判范围内品种的谈判结果，最终36个品种谈判成功，平均降幅为44%，进入国家医保报销乙类目录。其中，美罗华降价48.3%，赫赛汀降价64.8%，瑞复美降价60.6%。赫赛汀和瑞复美在36个品种中降幅位列前茅。
人社部要求各省（区、市）社会保险主管部门不得将有关药品调出目录，也不得调整限定支付范围，要加快推进本省（区、市）乙类药品调整工作，尽快发布。截至2017年10月，36个国家谈判药品均已在全国各省区市落地。其中河南省明确36个谈判药品的患者自付20%，医保报销80%。
国家药品价格谈判机制在国内已经形成，也是目前清晰且可持续的有效降价路径。国家大部制改革后新成立的国家医疗保障局，在集合了医保基金和招标采购职能之后，被外界认为将承担起国家药品价格谈判的职能。
此外，减税也被视为对降低药价的直接利好。2018年3月20日，两会总理记者会上，“抗癌药品进口税率力争降到零税率”承诺被作出。4月12日，国务院常务会议决定对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口。4月27日，财政部官网挂出《关于抗癌药品增值税政策的通知》，宣布自2018年5月1日起，对进口抗癌药品，减按3%征收进口环节增值税。
当美罗华和赫赛汀在国内降价并且可以进行医保报销之后，Taylor明显感觉到来印度买药的患者群体少了很多。此前他每年的接待人数至少在200个，但从2017年下半年开始到现在，人数迅速下降到了二三十个。王利说：“在这两种药进医保以后，去印度买利妥昔单抗和曲妥珠单抗这部分人大概减少了80%~90%。印度很多阿波罗店客流量都很少了，以前每天有七八个，现在可能就一两个。”
而在新药上市方面，自2015年药审改革启动以来，新药时间被迅速缩短，2017年成为跨国药企新药上市的高峰年。创新药开始以多年未见的速度进入中国市场。而作为解决高价药品可及性问题的有效手段的仿制药，在中国也正在发生根本性的变化，提高本土仿制药质量的仿制药一致性评价已经进入阶段性冲刺时期。
5月7日和8日，央视《焦点访谈》推出“新药审评进入快车道”和“仿制药生产驶入超车道”两期专题。癌症患者通过代购使用印度药和癌症患者用不起进口药分别出现在了两期专题开头导引的位置。癌症药品的可及性问题正在引起新一轮的举国关注，而这一次关注与以往不同的地方在于，人们看到的是一个系统性的解决方案正在形成当中。
不过，对于癌症患者和他们的家庭来说，在一系列政策实效跨越时间、跨越部门、跨越地方差异传导到自己之前，“时间就是生命”对于他们仍然只能按照字面理解，代购境外药品仍然是或唯一或经济的选择。中国患者的悲喜剧在代购黑市中轮番上演，有人活下来，有人死去，有人进场，也有人隐藏。风险也一直在这里游荡。
（本文应受访者要求均为化名）