作者：孔雀
医保局牵头的11城市（4+7，京津沪渝+广州深圳沈阳大连西安成都厦门）联合集中带量采购方案马上就要出台了。本次国家集中带量采购方案主要脱胎于上海第三批带量采购方案，主要针对于目前的通过一致性评价产品。方案提出“不分质量层次，唯一中标，60-70%市场份额”的思路，会让通过一致性评价的产品在市场占有率及销量方面有一个极大的飞越。
具体的方案因尚未确定且篇幅有限，就不在此详加解析了，直接说说我的结论：医保基金会节省上百亿，外企的过期专利产品会损失上百亿的市场，国内通过一致性产品个别产品在销量上会有极大幅度的增长。
以目前通过一致性的产品来看，受到冲击最大的外企产品可能如下（以心血管产品为例的不完全统计）：
医疗保障局设计这次采购政策最直接的出发点就是节省医保基金。目前的医保基金从参保人数来看已经没有扩张的空间（虽然新农合合并进来，但可视为已参保人群），收入增长明显放缓，而支出压力随着新产品准入、人口老龄化等因素不断增大。按目前的趋势下去，预计到本世纪中叶，医保基金就面临着穿底的压力。在此严峻的形势下，医保基金必须要花费的更有效率才行。而改进支出的最有效的办法无非3种：医保支付方式改革（总额预算控制、多元化支付方式）、调整支出结构（如降低辅助用药及过期专利药的花费）、直接降低购买价格（招标降低价格或支付标准）。
降低原研药价格从道理上来说无可厚非，国际上的普遍情况均是原研药在专利过期后，因为低价仿制药的上市而直接退出市场，即所谓的“专利悬崖”。之前，在国家发改委药品政府定价的时代，也提出过通过政府定价来解决问题的方案，但因当时原研药和国产仿制药间普遍存在的巨大质量差异而放弃了。现如今，仿制药一致性评价已经在逐步推进，可以认为此前的质量差异已经大幅缩小，而且给予通过一致性评价产品在准入方面的优待，也是国务院之前文件中明确提及的。
外企传统营销模式受到挑战
目前外资药企在华营销的模式和世界上绝大多数国家都是一样的，即通过医药代表向医生传递产品信息而带来处方和销量。应该说这种营销模式之所以能够放之四海皆准是有其道理的，因为和其他很多学科不同，医学在知识面上是以较高的速度在不断进化的，没有医药代表的临床推广，医生很难对层出不穷的新药有全面了解并且掌握其临床应用。曾有数据表明，医生获取的新药信息有超过60%来自于医药代表。而且新药的临床研究，同样也离不开医生的支持，很多产品的新适应症，也是根据医生的临床实践才加以进一步研究深化的。
在这种模式下，药品营销可以简化为公式：销量=医药代表效率×医药代表人数。而企业的成本在剔除研发成本之后，最大的成本即是人力资源成本，而生产成本相比起来几乎可以忽略不计。根据以上的推导，很容易得出一个结论，即在效率相对固定的前提下，只要不断的扩充医药代表人数，即可不断的带来销量的提升。
该结论在世界范围也造就了很多产品的销量神话，如立普妥、修美乐等等。这些产品不仅仅是产品自身出色，同时也是因为医药代表出色的工作效率和庞大的医药代表人数，使得这些产品前后成为了世界冠军。
但这个结论同时也有问题，即效率和医药代表人数的最大值，是和市场规模及竞争态势相关联的。这也很好理解，在市场规模方面，根据流行病学理论，每种疾病的发病率都是比较固定的，诚然随着医生诊疗水平的提高，在疾病的识别率和强化治疗方面都可以扩大市场规模，然而最终还是会有个上限的；而竞争态势一方面决定了mee-best会有最大的市场优势，另一方面也决定了彼此之间的药价差异不会过大。特别是国外的专利悬崖，一旦mee-best过了专利，支付方会立即倾向于支付该产品的仿制品，这也导致了如果mee-too和mee-better如果上市较晚，就很难在市场上占有一席之地。
中国过去的实际市场情况和国外有着非常大的差异，最主要的原因有以下几点：一是医保方在支付方面采取被动的按项目付费方式，即医生开出多少处方，医保几乎只能被动买单，而且在取消药品政府定价后，医保方失去了一个很好的通过第三方直接降低药价的手段；二是我国确实存在着较大的仿制药水平的差异，根据丁香园的调查，80%以上的医生均更倾向于使用原研药，在这点上，医保确实也不能过多的指责医生缺乏成本控制意识，特别是在患者往往简单的认为进口药好，而医患矛盾如此之大的环境下；三是中国的市场潜力实在是非常巨大，世界第一的人口基数并且走向老龄化社会，经济已达到一定的水平虽然增长放缓但仍保持较高速度，可开发的市场潜力是非常巨大的。
综合以上几点市场情况，即使产品专利已经过期并有多家仿制，外企仍在中国建立起了非常庞大的销售队伍，凡是有慢病产品市场的外企，往往中国分公司的雇员都会成长为全球最多，因为通过流水线化的培训达到一定的效率，人数的增长即可以带来销量的增长。
应该说，以上的模式在中国收获了极大的成功，在收割大量处方的同时，外企通过维护专家在准入方面也占有非常明显的优势，比如从单独定价政策，招标独立质量层次，到目录准入，一品两规等，都拥有专家支持基础。所以，很多国内公司也开始学习这一套“学术推广”策略，应用在自身的仿制药上，特别是拥有独家热门仿制品种的公司，会从外企直接挖人建立起类似的自营队伍。推广资料往往前面几页照搬原研产品的试验，最后一页再强调一下和原研的一致。这种全方位搭原研产品车的策略，往往也能取得较好的效果。
下面让我们回到文章开头的结论：本次11城市带量采购模式将是一次非常恐怖的冰雪风暴，会非常直接地摧毁这种堆人数的营销模式。由于外企和部分仿制药企业在这11个城市医药代表人数众多，在最坏的估计下甚至可能会导致几万人一夜之间失业。当然，短时间内形势或许不会恶化的那么快，毕竟带量采购只统计了上一年的用量，没有考虑到未来一年市场的可能增长，而且，当产品市场份额本身低于30%的时候，受到的冲击可能也会相对比较小。为了保持一定的用药连续性，医保肯定不会一竿子把原研产品全打死，但是一方面会制定相同的医保支付标准，原研产品的自付金额会高出不少，另一方面也可能会采取直接压低采购价格的做法，来缩小原研产品和仿制药产品的价差。
国家集中带量采购的市场应对之道
外企和部分仿制药自营企业的应对策略可能会是以下几点：上策是将现有老产品的代表转到新产品组。不过坏消息是现在老产品的代表人数实在是太多了，往往是新产品的几倍。好消息是无论审批还是医保，未来新产品的准入速度肯定会进一步加快；中策是拓展二三线城市甚至更下层的市场，这点很多大外企已经在开始布局了，虽然采取的也是堆代表人数的策略，效率上也远不如大城市高，但是中国市场实在广阔，增长空间仍是不小。这种策略怕就怕在集中采购试点产品和城市的进一步扩大，甚至未来出现全国级的带量采购；下策是在极端的情况下，外企也可以使用价格战的策略，其实从单纯生产制造成本角度来说，外企不见得一定就会高出太多。
本次11城市带量采购最终会是什么样的结果尚不可知，但不难看出医保局的政策设计思路：节省医保基金肯定是最初的出发点，在不降低采购品质的同时大幅度压低采购价格，通过压低采购价格和保障用量来大幅压低销售成本，并降低医药代表人数。
网上曾经流传一句据说是詹主任的话“我要让全国300万医药代表下岗”，虽然这句话看起来非常荒诞，但确实也有一定的道理。对于过期专利产品和仿制药，是否真的要维持高价格来养医药代表？而医保是否要为此买单？如果医保在此节省下大量支出，完全可以进一步加快新产品的医保准入，比如及时的谈判或动态调整。或许外企在过期专利产品方面的损失，也会在新产品方面弥补回来。应该说，这才是一种国际通用的思路，也是鼓励不断创新的思路。
从另一方面来看，医保局通过政策设计，极大鼓励了仿制药一致性评价的进一步进展。要知道，我国很多行业都是从“高质量的模仿”走向“模仿中的微创新”，再进一步走向“全面创新甚至世界第一”的。医药行业的研发投入虽然现在还远远落后于发达国家，但我们目前是原料药第一大国，未来通过一致性评价，完全可以做到超越印度成为制剂第一大国，再未来走向创新第一也是可以实现的梦想。
写在最后
虽然这次改革试点很可能对有些同行，特别是外企同行产生很大影响，但我们应该相信政府方面会尽可能地做到平稳过渡。要知道，推广创新产品才是医药代表的正途。医药代表也永远是个有着光明前景的职业。