作者｜徐毓才
2019年全国医改工作电视电话会议5月17日在京召开，这比2018年医改会整整早了三个月零10天。总理按惯例作出重要批示。副总理、国务院医改领导小组组长孙春兰也按惯例出席会议并讲话。国家卫生健康委员会官方发布了会议通稿。
从会议通稿里，我们能够读出2019年医改，将确立哪些主攻方向？笔者今天就来试试。
1.医保支付制度改革务必取得重大突破
医保支付制度改革是医改的重大驱动力，对于规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用是至关重要的，2017年6月国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。
但是由于医保没有实现统一管理，因此这一重要改革一直推进缓慢，因此医保局成立之后，去年年末，国家医保局就启动了全国大面积的按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。
总理批示中也指出，要推动医保支付改革取得新突破，巩固基本医疗保险对近14亿人口的基本保障作用，积极发展多种形式的补充医疗保险，进一步提高大病保险报销比例。
在今年的政府工作报告中，总理也指出，保障基本医疗卫生服务。继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平，居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险。降低并统一大病保险起付线，报销比例由50%提高到60%，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。加强罕见病用药保障。深化医保支付方式改革，优化医保支出结构。抓紧落实和完善跨省异地就医直接结算政策，尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人。
2.分级诊疗将重点放在“优化资源布局”
分级诊疗制度是新医改要求建立五项基本医疗卫生制度之首要。也是总理批示中要求在三个方面取得取得新突破之一（批示中说，推动药品采购使用、医保支付、分级诊疗等改革取得新突破）。
而在分级诊疗制度建设方面，目前存在的主要问题还是基层不强，特别是基层的医疗服务能力不强，老百姓不能实现就近就医，既加重了看病的费用负担，也冲抵了国家10年医改对医疗卫生大量资金投入的获得感。
因此，分级诊疗将继续成为今年医改的重点，但具体怎么做，总理批示里没有具体说，但在今年政府工作报告中，总理指出要加强基层医疗卫生机构能力建设和医护人员培养，提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量。
在孙春兰副总理讲话中，指出加快推进区域医疗中心建设，完善医联体管理，发展“互联网+医疗健康”和社会办医，优化资源布局，促进分级诊疗。由此可见，下一步分级诊疗重在优化资源布局。
3.区域医疗中心建设将取得新进展
总理批示，要求在区域医疗中心建设方面取得新进展。什么是区域医疗中心？区域医疗中心包括国家医学中心和国家区域医疗中心。今年1月24日，《国家医学中心和国家区域医疗中心设置实施方案》由国家卫生健康委办公厅以国卫办医函〔2019〕45号印发并挂在国家卫健委官网上。
据悉，设置两大类中心是早有的事。设置国家医学中心和国家区域医疗中心的主要目的，是紧紧围绕区域重点疾病，以学科建设为抓手，进一步完善医疗服务体系顶层设计，优化优质医疗资源布局，提升区域医疗服务保障能力，减少患者异地就医，也是为深入贯彻落实党的十九大、十九届二中、三中全会和全国卫生与健康大会精神，根据《“健康中国2030”规划纲要》、《“十三五”卫生与健康规划》、《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》等重要规划。
4.“互联网+医疗健康”也将取得新进展
在总理批示中，要在两个方面区的新进展，除了区域医疗中心之外，另一个就是“互联网+医疗健康”。2018年4月，国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发〔2018〕26号），意见对医疗服务各个领域要积极运用互联网技术为医疗卫生服务，特别是中西部地区、农村贫困地区、偏远边疆地区要因地制宜，积极发展“互联网+医疗健康”，引入优质医疗资源，提高医疗健康服务的可及性。
5.社会办医持续健康规范发展将得到积极促进
总理批示指出，积极促进社会办医持续健康规范发展。这里一方面对于社会办医要“积极促进”，另一方面对社会办医提出要“持续健康规范发展”八个字的要求，特别是健康、规范直指社会办医的痛点，一个是不健康，一个是不规范。
6.医疗价格、医保支付、薪酬制度将得到同步推进
尽管在总理批示中没有，但在孙春兰副总理讲话中的“通稿”里指出，同步推进医疗价格、医保支付、薪酬制度等综合改革，切实减轻群众看病负担。由此可见，这三者联系紧密，是三医联动的核心。
如果在药品价格有效下降之后，医疗服务价格不能及时理顺，及时跟进，医保支付制度改革如果跟不上，也就是不能真正实现按病种付费和结余归己，医疗机构的正常运营就会出现大问题，如果医疗服务价格调整、医保支付制度改革不能惠及医务人员，也就是薪酬制度改革跟不上，医务人员不能得到改革的成果，最终医改不但不能取得进展，而且也不会长久。
7.健康促进将突出癌症等重大疾病和慢病
总理批示指出，要深入实施健康中国战略，广泛开展健康促进活动，进一步加强癌症等重大疾病预防筛查、早诊早治，做好常见慢性病防治。
2016年8月，全国卫生健康大会召开，总书记指出，人民群众不但要求看得上病、看得好病，更希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴，对政府保障人民健康、提供基本卫生与健康服务寄予更高期望。
这实际上就是人民群众对医疗卫生服务领域对美好生活的期待，而这里面最核心的就是“更希望不得病、少得病”，这也是对健康促进工作的最高目标要求。
去年国家机构改革，组建国家卫生健康委员会，要求国家卫生健康委员会应当牢固树立大卫生、大健康理念，推动实施健康中国战略，以改革创新为动力，以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，为人民群众提供全方位全周期健康服务，实现四个“职能转变”，第一个就是更加注重预防为主和健康促进，加强预防控制重大疾病工作，积极应对人口老龄化，健全健康服务体系。
然而健康促进内容很丰富，而总理批示就明确了重点和优先级，就是癌症和慢病。在癌症等重大疾病方面，进一步加强预防筛查、早诊早治，在常见慢性病方面做好防治，就是既要防好又要治好。
这一点与今年全国两会总理的政府工作报告提法一样。报告中说，加强重大疾病防治。我国受癌症困扰的家庭以千万计，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。做好常见慢性病防治，把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。
8.国家药品集采将继续推进
药品集中采购搞了很多年，但存在的问题很多，最根本的是没有实现价格下降，表现就是医药购销领域腐败频发，因此，从去年国家医疗保障局组建之后接过了这个重担，探索试行更高级别的药品集中采购，于是4+7带量采购就来了。
从初步结果看，尽管还存在一些问题，但集采药品价格大幅度下降，辐射带动不少地方在跟进，不少药品也在降价，在医保基金吃紧、药品购销领域腐败问题严重的情况下，看来国家继续推进药品国家集采的意志坚定不移。
总理批示中，要求推动药品采购使用改革取得新突破，同时批示在肯定去年工作成绩时，说“药品集中采购、抗癌药降价、公立医院综合改革等重点任务取得新成效”，其中前两项都是国家集采的。
孙春兰副总理讲话也要求，及时完善和全面推开国家组织药品集中采购制度，推动降低药品和高值医用耗材虚高价格，也很明确的预示着国家药品集采将继续推进。
9.中医药防病治病独特优势将得到继续发挥
对于中医药发展，一直是国家关注的。新中国历次卫生工作方针都写入“中西医并重”。而几乎所有的领导的重要讲话里，都有关于中医药的要求，2016年全国卫生与健康大会上，习总书记特别将“着力推动中医药振兴发展”与“着力推进基本医疗卫生制度建设”、“着力发挥广大医务人员积极性”一同作为“全面深化医药卫生体制改革”的抓手。
可见，中医药在深化医改的过程中，已被提到了很高的位置。这次总理批示也指出，发挥好中医药防病治病独特优势，并将之作为更有效推动解决看病难看病贵问题，为保障人民群众健康、全面建成小康社会作出新贡献的手段之一。
10.药品疫苗、医疗服务质量监管将进一步加强
孙春兰副总理讲话指出，加强药品疫苗、医疗服务质量监管，守好健康安全防线。这一点在总理今年政府工作报告中也有更多内容，报告中说：药品疫苗攸关生命安全，必须强化全程监管，对违法者要严惩不贷，对失职渎职者要严肃查办，坚决守住人民群众生命健康的防线。
而在今年3.15晚会和平常每次屡次曝光的医疗服务不规范，特别是最近发生在三级甲等医院里的新生儿医院感染事件，确实说明医疗服务质量需要严加监管，因此这也是今年的重点之一。
11.健康扶贫将着力精准补齐贫困地区健康发展短板
孙春兰副总理讲话要求，扎实推进健康扶贫，精准补齐贫困地区健康发展短板，强化大病保障，防止因病致贫返贫。而贫困地区健康发展的短板，主要有两个，一个是基础设施落后，一个是人才短缺严重。
因此今年全国卫生与健康大会上对于健康扶贫工作就说了一句话：举全系统之力实施健康扶贫工程，进一步完善基层医疗卫生服务能力建设长效机制，健全贫困群众医疗兜底保障制度，加强贫困地区健康危险因素防控。这与孙春兰副总理要求完全一致。
除了以上11个方面之外，还有一个特别重要，必须提及的就是，总理批示中对新的一年工作的要求的第一句话，要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党中央、国务院决策部署，以更大力度、更有效举措推进医改各项工作。由此可见，今年的医改也许不同往年，因为今年是新医改10年，现在不再是摸石头过河了。