作者：季敏华
2009年新医改以来的第四份重量级促进社会办医文件。政策更趋细节实操。
传闻已久的2019年“国字号”促进社会办医“大文件”终于落地。6月10日，国家卫健委牵头十部委联合发布通知，印发《关于促进社会办医持续健康规范发展意见》。
通知编号为《国卫医发（2019）42号》，标示此为卫健委牵头的部委级联合通知。此前，市场曾一度预期今年的《意见》会以国务院办公厅名义直接发布。
此次参与制定《意见》的其他部委包括发改委、科技部、人社部、财政部、医保局等等，为近十年来颁发的促进社会办医的国字号文件中，参与部委最多者。
此次《意见》主体包含六部分内容，最受关注者涉及市场准入、审批、人才流动、医保接入等几部分，以下为八点健闻梳理的8大要点：
1）严格限制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间。
2）闲置商业、办公、工业用房经改造，可在5年过渡期内举办医疗机构。
3）今年底前出台社会办医跨部门联动审批实施办法。
4）社会办医参加医院等级评审，各地卫健委须在3个月内反馈评审结果。
5）乙类大型医用设备配置实行告知承诺制，取消床位规模要求。
6）今明两年，北上广深等10个城市开展诊所备案管理试点。
7）允许在职、停薪留职医务人员申请设置医疗机构。
8）社会办医运营3个月后即可提出医保定点申请，评估时间不超过3个月。
八点健闻获悉，2019年的促进社会办医文件自今年初以来，曾在不同范围内进行研讨并征集意见，期间曾有讨论稿在坊间流传。此番发布的最终定稿，相比此前讨论稿有所调整，部分条款的尺度有所“回缩”。
即便如此，2019版《意见》较之过去10年间发布的系列“国字头”促进社会办医文件，仍有不少突破，也更注重政策细节，较有利于政府与市场各方的实操落地。
从宏观到微观，从原则表态到实操细节
经八点健闻回溯2009年新医改以来的重要文件，此次《意见》系“国字号”发布的第4份支持社会办医的文件。此前三份文件分别是2010年58号文、2015年45号文及2017年44号文。其中，58号文由国务院办公厅转发，具体制定者为发改委牵头，卫生部、财政部、商务部与人社部参与。45号文、44号文则由国务院办公厅发布。
同一命题下的文件，10年内发布了四次，既体现了管理层对于社会办医的殷切希望，也从另一个角度说明，之前种种支持措施，落地并不如预期。
上述4份文件，呈现出从宏观层面逐渐向具体落地细则演进的政策特点。 “宏观的问题基本上过去都明确了，现在是从宏观到微观层面，比如土地供给、职称晋升的问题等等，”三博医院管理集团（下称三博集团）董事长兼总裁张阳此前在接受八点健闻采访时，如此表达对此次政策的期待。
从更高的层面，贸易战背景下，中国宏观经济连续放缓，直至今年年初才有一些回暖迹象，国家目前面临的财政压力不小。因此，此轮社会办医政策，也是希望通过鼓励市场化来促进行业自主发展，更少依赖财政支持。
社会办医最近两年面临着巨大的外部压力，例如公立医院大力发展医联体、医共体，各地政府新办公立医院依然普遍，民营医疗机构尤感在隙缝中生存。此外，各项宏观政策在地方落地的过程中，也依然存在诸多“玻璃门”现象。
这些，都构成了2019版《意见》出台的内部与外部背景。
行业准入进一步放宽
医疗规划
规划一直是社会办医的准入瓶颈，此次《意见》开宗明义地作了原则性表态：“严格控制公立医院数量和规模，为社会办医留足发展空间”。同时，“对社会办医区域总量和空间布局不作规划限制”。
八点健闻获悉，今年4月的一份讨论稿中，曾更为具体地提议“对社会办二级及以上医院和门诊部、诊所等设置，不作规划限制”，而《意见》定稿则对此采取了较为宏观的表述。
土地审批
土地是42号文关于准入与规划许可的一个亮点，提出可使用非医疗用地举办医疗机构，这是以往的文件中从未有过的突破。其中，包括了闲置商业、办公、工业等用房。
此处突破在地方上曾有先例。九悦医疗在浙江拥有十余家民营医院，董事长郭跃告诉八点健闻，浙江在土地的问题上改革较早，十年前就在温州有区域性的政策，允许工业用地探索社会办医举办医疗机构。“现在浙江省的各个地市县，也开始把一些工业性的土地转为医疗用地，在相关审批中，我们也没有遇到什么阻碍。”
不过，中央政策也存在到了地方上落地难的问题。早在2013年的40号文，就已有“连续经营一年以上、符合划拨用地目录的健康服务项目可按划拨土地办理用地手续”的表述，但在现实中，社会办医罕见实现。即使2017年44号文再次重申，但仍与现实有巨大的差距。
甚至是社会办医的标杆医院三博脑科，也还是未能解决其土地问题。三博集团旗下的医院除了湖南以外，目前多数仍是租赁用地，因此“渴望解决土地的问题”。“公立医院免费拿地，民营医院给到合理的出让费，这都可以理解，希望民营医疗能有公平的机会，”张阳说。
和睦家医疗总裁李碧菁感慨寻找合适的土地也是她多年的困扰，“我们在上海浦东的一家医院，若工业土地能够用的话，这家医院可早开五年。”
政府购买
在财政支持上，新文件要求加大政府向社会办医购买服务的力度，要求各地于今年底前制定具体实施办法。关于购买服务的内容，特别提及“为社区居民提供家庭医生签约和有关公共卫生服务”。这意味着民营诊所可分享基础医疗的蛋糕，通过竞争争取政府投入，在一定程度上也将激发基层的活力。
突出审批时限，推进诊所备案
审批时限
在机构审批上，新文件提及在2019年底前，出台各省、市、县的优化社会办医“跨部门联动审批实施办法”，并“明确各审批环节时限要求”。
关于审批时限，此前的讨论稿中曾有更具体的提议。比如医疗机构的级别、科室变更申请，要求在“一个月内办结，不得以任何理由拒绝受理和拖延办理”，此次正式版《意见》则未见此条。
此外，新文件提出，对20张床位以下的医疗机构等，实行环境影响登记表备案管理；对消防审查验收等程序进行简化。
诊所备案
新文件中对西医诊所进行备案制试点，也有显著突破。具体是在今明两年，于北京、上海、沈阳、南京等10个城市开展试点。此条新规，曾于此前的5月15日由国家卫健委以部门意见的形式提前对外公布，当时即引发普遍关注。
大型设备配置许可
此外，新文件取消了社会办医配置大型设备的床位规模需求，非医保定点社会办医配置乙类大型设备实行告知承诺制，规划不作限制。
职称平等、人才培训未有量化实质突破
职称评定
人才短缺是困扰社会办医多年的最大瓶颈。而人才短缺，又源于社会办医机构在职称评定、学术培训上未得到一视同仁的待遇。
对于这一问题，近年来的宏观政策频频引导，但微观落地上却迟迟不见成效。2015年的45号文规定了社会办医在职称评定等方面，与公立医疗机构享有同等待遇，并鼓励社会办医参与规培基地、医师定期考核机构等。但在现实中，社会办医在这些领域的参与度很低。
成功的例子凤毛麟角。以三博脑科为例，这家医院最早由几位脑科神经外科的专家离开体制，与投资人张阳一起创办。2010年由于几位专家与首都医科大学的渊源，获得了该校唯一的民营临床医学院，设有硕士点、博士点以及博士后流动站，从而奠定了人才发展的基础。
张阳表示，学术团体任职以及职业晋升才能让民营医院留住人才，而现状是不少医生离开公立体系后，就会被迅速边缘化，所以也容易出现人才又回到公立医院的情况。“三博脑科一家不具普遍性，还是需要政策层面去落实。”
此次《意见》在讨论阶段，一度有细节上的突破性提议。在职称评定上，曾提出职称评审委员会中要纳入社会办医的代表，且代表人数占比要与社会办医的服务量占比一致。在临床和学术培训上，同样要求各培训基地和临床教学基地的认定，社会办医机构占比要与其服务量占比一致。
在最终定稿中，上述“量化占比”并未出现，相关措辞偏于抽象，仅作“平等对待”、“要有一定比例”等表述。
多点执业
对于医师多点执业的问题，2017年的44号文里，提到全面实行医师执业区域注册，并首次提出建立医师电子注册制度，这一突破在当年掀起了医生下海设置医疗机构的热潮。
新文件比44号文更近一步，提出全面实行医师、护士执业电子化注册制度。更重要的是明确了设置医疗机构的医生范围，“允许在职或停薪留职的医务人员”申请设置医疗机构。这相当于医生设置医疗机构无需以辞职为先决条件，给予了医生更充分的自由。
公私合作
多位参与此次文件征求意见工作的人士告诉八点健闻，公立医院与社会办医之间如何合作是讨论稿中最有争议的内容。
最早2015年45号文中提到了公立医院与社会办医之间的业务合作，但并无落地细则。2017年44号文提出了允许公立医院与社会力量举办新的非营利性医疗机构等等。而此次《意见》则指明了双方合作的具体领域——
支持社会办医与公立医院开展医疗业务、学科建设、人才培养等合作，倡导开展各类医疗机构广泛协作、联动、支持模式试点等。此外，也引导和规范社会力量通过各种形式参与公立医院改制重组等。
医联体建设是落实分级诊疗战略的抓手，基本由公立医疗体系垄断。对于社会办医机构而言，公立医院的医联体一直被视为一种强大的“威胁”，担心自己被排除在外而越发弱势。
此次《意见》在征求意见阶段，曾“激进”提出在2019年内，“将三级民营医院全部纳入医联体”。此次发布的定稿中，则不再提及时限和“全部纳入”，仅提出“社会办医可选择加入”。但定稿中也保留了讨论稿中的一条规定——“社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争”。
李碧菁说，和睦家与北京的一些三甲医院已有互相合作、交流和培训的模式，“我们有一批国际人才，他们有兴趣，他们也有一批专业人才我们感兴趣。他们的专家来和睦家，能体验到不一样的服务环境和一个不同的行医模式与服务方式，这样大家都受益。”
医保审批时限三月，“医保协议医师制”难产
医保，在很大程度上直接决定了一些民营医疗的生死存亡。从2015年45号文首提社会办医的医保政策，到最新文件的表述，五年的政策演进是一条曲折路。
医保国民待遇
45号文提出了社会办医要与公立医疗机构享有同等政策，不得以“数量已满”为由拒绝社会办医纳入医保，甚至细到提及营利性机构使用发票也可以作为医保支付凭证等，给予了非营利性与营利性社会办医同等医保待遇。2017年的44号文，则改医保定点管理为医保协议管理，其政策背景是国务院希望取消过多的行政审批事项，但在实施的过程中却发现了另一个问题：协议管理更加随意，签不签定协议，具体办事人员的自由裁量权极大。
细读此次《意见》则发现，医保协议管理已不再提，而代之以“优化医保管理服务”的措辞，突破之处则在于“社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请”，“定点评估完成时限不得超过3个月”。
“这个时间比现在大大提前了，现在医保审批基本要等待半年到一年左右，”郭跃说，“大多数民营医疗机构对医保都是非常依赖的，比如九悦有60-70%的医疗支付来自于医保。”
据其介绍，江浙一带的医保审批已非常高效，甚至在浙江开业当天就能拿到医保资质的情况，但现在有了国家层面的明确规定，则给到了业内非常大的信心。
医保协议医师制难产
此次《意见》讨论稿中，曾突破性突出“探索医保协议医师制度，开展医保协议医师积分制管理”。
中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏解释，医保签约医师制度意味着与医生个体来签约，相当于医保资格跟医师走，不再绝对依附于医院。据了解，江苏、浙江等省份已有医保资格医师的试点开展了一段时间，即医师需要在当地医保局获得认证资格。
“这是对医师的一种约束和管理，也是一种信任，”郭跃说，“这个规定提高了医保监管的力度，防止医师乱开药，浙江也已经有一些医师因为违反了医保规定被取消医保资格的个案。”
在《意见》定稿中，未见上述突破性条款。
诊所医保定点
此外，新文件依然没有给诊所医保开口子。据八点健闻了解，这与单体诊所目前在医保违规中的问题比较大有关。一些学者建议，诊所进医保需要设定一些前置条件，比如有一定品质的连锁诊所可以考虑，连锁的业态会有“连坐”效应，违规成本高，因而社会办医机构会更审慎对待。