□ 朱恒鹏
一则关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻近日引发公众热议。据媒体报道，俄罗斯卫生部部长近日在一个医疗媒体论坛上宣布，将保证俄罗斯公民在俄罗斯联邦内能够永远享受免费医疗服务，而且保证医疗服务项目每年都会增加。这意味着，俄罗斯公民在公费医疗上享受同等待遇，任何人都不会因没有钱而被医院拒之门外，急需动手术的病人也不必以缴费为手术的前提条件。但笔者认为，“天下没有免费的午餐”，人们不要幻想所谓“免费医疗”。
“免费医疗”难持续
所谓“全民免费医疗”或曰“全民公费医疗”，特指政府举办公立医疗机构，民众到公立医疗机构看病不收费或者收很少的费用，公立医疗机构建设和运营经费（包括医务人员工资）主要由财政支付。然而，财政收入来自国民纳税，羊毛出在羊身上，这个世界不可能有什么“免费”的医疗，称其为“免费医疗”，显然是忽悠。实际上，在这种所谓的“免费（公费）医疗”体制下，老百姓付出的不仅仅是税收，还必须放弃自由择医权，找什么医生、住哪家医院自己没有选择权。要“免费”别要自由，要自由别要“免费”，两者不可兼得。
关于俄罗斯全面实行“免费医疗”制度的新闻基本算是个“假”新闻：一来俄罗斯今天实施的不是上述免费（公费）医疗制度，而是和中国类似的全民医保制度；二来俄罗斯也不是今天才实施该制度，1991年通过的《俄罗斯联邦公民医疗保险法》就规定，所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险，在强制医疗保险范围内由政府提供“免费医疗”服务。此次新闻由头是俄罗斯卫生部部长在一个医疗媒体论坛上重申俄罗斯会坚持现行制度，意在回应有关政府要取消失业者享受这一强制医保待遇的传闻。
公众热议的“全民免费（公费）医疗制度”在前苏联早就实施过，中国上世纪90年代前对公务员和国有企事业单位职工也实施过这种制度。但两国实践均已证明，人浮于事、效率低下、服务低劣、浪费严重、财政和企业不堪重负，是这个体制的必然结果。上世纪90年代国企全面陷入亏损与此不无关系。中国之所以放弃这种制度而走向城镇职工医保制度，俄罗斯之所以放弃前苏联的公费医疗制度而走向全民医保制度，都是因为这个原因。
在免费（公费）医疗制度下，人性决定了必然导致过度需求，对于几乎没有上限的医疗需求，有限的财力怎可能充分满足？全民公费医疗必须通过管制供给来实施，舍此别无他途（我们今天医疗资源供给的严重不足，正是这一制度的后遗症）。所以必然是严重的供不应求，后果是大家只能排队就医。有人说没病谁会去排队？这是对人性的无知。改革前国企职工普遍过度拿药甚至有人倒卖药品，还出现公立医院用高压锅当药品包装开给职工的现象，今天那些享受免费医疗的人过度医疗现象仍可用触目惊心来形容。而仅仅10%的人在医疗上的过度需求就会导致财政不堪重负。我国台湾地区的全民健保调查发现，2010年，台湾每人每年平均门诊医疗利用次数达到15.2次，是经合组织(OECD)国家平均5.9次的2.6倍；每张处方用药项为4.2项，为OECD国家平均1.9项的2.2倍。2010年，台湾逾3万人一年就医超过100次，其中有人一年看诊高达1078次，还有人一年领的药超过22年的用药量，健保基金被明显滥用。
另外，实行“全民免费（公费）医疗”的国家和地区，必须实施公立医院主导体制，这种体制则无法形成医生人力资源市场，医生也就无法实现市场定价，行政定价只能搞简单粗暴的“一刀切”，如此公立医院医护人员只能实施论资排辈的平均主义大锅饭工资制度。严重缺乏激励，医务人员的服务质量、服务态度肯定让人很不满意。
有人说中国今天没有“免费医疗”看病也排长队，这恰恰是公费医疗体制留下来的毛病：公立医院垄断尚未打破，医生尚被束缚在落伍的国有事业单位体制中。目前中国医改的问题是需方改革走在前头——基本建立了全民医保体制，但供方改革严重滞后——还是计划经济模式，还是公立行政垄断，现有医务人员的生产力未能得以有效发挥，潜在的医疗资源进入又受到计划经济思维的严重抑制而迟迟得不到释放。
当然，如果国民愿意接受上述公费医疗体制的结果，也是国民的选择。不过有一点需要提醒大家，在今天的中国搞这种全民免费（公费）医疗体制，面对严重短缺的医疗资源和优质医疗资源集中在公立医院的局面，最终结果恐怕是要么有钱，要么有权，否则几乎就看不上病——不是排队的问题，而是根本排不上队。
全民医保应落实
基于我们自己以及前苏联的实践结果，又借鉴世界各国的经验教训可以得出结论：全民免费（公费）医疗体制是不可取的，而要选择的是广覆盖、保基本、多层次的全民医疗保险制度。大致说来，我国未来的医疗保障体制构成要件如下：
一、在医疗服务供给体制方面，建立竞争性分级诊疗体系。
1.放开市场准入，对有执业资格证书的医生开办医疗机构采取备案制而不是审批制；
2.允许医生私人或合伙开诊所，形成竞争性市场，让低效率的医疗机构自然淘汰，最终形成以(全科)医生私人或者合伙开办诊所为主体的竞争性社区守门人制度，主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能；
3.通过公平竞争形成多层次的、竞争性的医院服务体系；
4.逐步建立以法治为基础的，以社会监管为主的医疗服务质量监管体制。
二、在需方方面，建立多层次医疗保障体系。
1.政府通过确定筹资方式和筹资水平保障基本公平；医疗服务供给主体追求微观效率；通过医保经办体制和医保付费方式来保证宏观效率和微观效率；
2.政府主导的社会医疗保险体系致力于保基本、保公平。这个体系可以保证全体国民包括弱势群体不会因为缺乏支付能力而被排除在基本医疗服务之外——这是对一个现代国家的基本要求，但这和“全民免费（公费）医疗制度”没有什么关系；
3.商业医疗保险体系满足多层次、个性化保障需求；
4.社会医保走向管办分开，商保经办社保是一种选择，而公立医保经办机构独立为非营利法人机构也是一种选择。逐步完善医保经办机制和医保付费机制，引导医疗机构提高医疗服务质量，合理控制医疗费用。
（作者单位：中国社会科学院经济研究所）
