“打个比方，一支出厂价20元的抗生素注射液，为什么到了患者手中就变成了115元？中间95元的差价去了哪里？”一名医疗系统人士如此反问《第一财经日报》。
除了正常的运输、销售等成本和各级代理商抽取的佣金，医院系统作为药品销售的终端环节，往往像经销商一般抽取一定比例的药价“提成”，这也就是通常说的医生“回扣”。
“回扣确实是一件不光彩的事情，但是医生也很无奈，他们觉得自己的劳动价值没有被体现出来。”上述医疗系统人士告诉。对那些30岁出头，才成为住院医师或主治医师的博士生来说，每月三五千元的工资，不足以体现他们辛苦劳动并支撑起更好的生活质量。
而对药企来说，除了每支药品里被层层盘剥的利润，他们还有太多环节需要打通。
从20元到115元
“药品有中标价(进医院的价格)和零售价，比如一支抗生素中标价100元，零售价115元，那么成本价大约在15~20元之间。”国内某医药销售公司高管告诉。该高管做过临床研究员，也当过医药代表，在医药行业已浸淫二十余年。
出厂价为20元，最后以115元的价格卖给患者，那么这中间95元的差价究竟去了哪里？
“医院系统的回扣占比最大。以抗生素为例，10年前医生还只拿10%左右的回扣，现在的普遍标准至少30%，河北甚至达到50%，即一支100元的注射剂，医生要抽走50元。”上述医药销售业内人士表示。
有医疗系统人士告诉，对医院来说，一类药品是政策规定只能从指定公司以指定价格购买，并以指定的零售价出售，从市到县、乡镇医院实行零差价。“以前还有医院会私下找企业商量，希望进价能压得更低一些，现在这条路已经行不通了。”该人士说，“另一类没有这些硬性规定的药品，能否进医院、能卖出多少，就看医药代表的本事了。”
然而，医生回扣也只是药品流通环节价格增量的一部分，从20元到115元之间，还有其他复杂的“涨价”环节。
事实上，国内药品生产企业的销售模式一般有两种，一种是招商式，即企业找专门做药品销售的代理公司负责销售；一种是医药代表式，即企业有自己的医药代表，医药代表直接去医院卖药。
采取“招商式”的药企委托销售代理公司销售药品，代理公司通常分总代理和省代理，有些地方省代理下还有市代理。省代理公司也分两种情况，一种是公司有自己的医药代表团队，还有一种是找“枪手”。
所谓“枪手”，也是医药代表的一种，但不属于销售公司，他们通常跟某家医院高层有过硬的关系，只做那一家医院的生意。销售公司要把药品推销进那家医院，就要去找这名“枪手”。
按照这种模式销售的药品，就将经历从出厂到总代理到省代理再到医院的漫长旅途。
首先，作为总代理的医药销售公司以20元的价格从药品生产企业拿到一支抗生素，最多加价25%，即以25元的价格把药卖给省代理，赚取5元的毛利。省代理拿到药，正常情况下也顶多加价25%，有时只能赚百分之十几的毛利，这样药品差不多又加价了6元。
“有些省代理直接把药卖给医院，有的还要再卖给市代理，这中间还有一些税要交，所以省代理实际赚到的远小于6元。”上述业内人士表示。
接着，就看医药代表如何各显神通，将药品推销至医院。如果该抗生素最终零售价为115元，医院系统抽走的回扣一般在30元~60元。此时这支药品的价格已经差不多90元了。
然后，还需支付配送商费用。这些配送商是符合GSP(《药品经营质量管理规范》)要求的商业企业，例如国药控股等企业，他们负责将药品配送到各家医院，每支药品一般提成8%。
除此之外，每个环节还有税收加成。“一个是增值税，例如总代理20元拿到药，以25元把药品给了省代，这5元就要交17%的增值税。然后是所得税，就是所有利润的25%。”上述业内人士告诉。
在这个系统中，药品生产企业和总代理通常不直接跟医院接触，委托“枪手”的省代理也不直接和医院打交道，只有拥有医药代表团队的企业才需和医院联系。作为企业和总代理，通常不管下级代理商如何跟医院打交道分回扣，例如总代理10元从药厂拿药，15元卖给省代理，就赚这5元的固定价差。
这些环节合计起来，再加上“很多一次性支付的成本”摊薄，最终使一支出厂价20元的抗生素，到患者手中变成了115元。
灰色的利益链
“生产企业其实赚不了多少，一支20元的药卖出去也就赚几块钱。大头还是被医院系统拿去了，除了医生按支提成，还有很多一次性给的钱。”上述业内人士表示。
首先，药品销售方将面对药事委员会，该委员会的成员一般包括院长、副院长、药房主任、科室主任等等，药品能否进入医院需要药事委员会的批准。“每个人都需要打点好。”
对一些同质化竞争激烈的品种，在价格、疗效、质量接近的情况下，尤其需要做好医院工作。一名医药代表就透露，他曾先后向某三甲医院院长赠送80万元，但最终还是没能让代理产品进入该医院。
等药品终于被医院同意采购，就需要医生的处方了，但处方要回到药房，此时就需要做好药房里发药人员的工作。否则即使患者凭医生处方到药房开药，发药的人员仍可能以“我们现在没有这种药了”为由拒绝发药，这样医生就不得不另开一种药，对该药企来说，医生的处方就是“白开了”。
“药房的采购人员也是需要"打点"的环节，否则那么多家生产一种药，他总有理由可以不去采购你这家的。”该业内人士表示。
一些口服药剂被患者直接带走，而注射药剂则需要拿到输液室由护士注射，因此护士也有权进行“寻租”。上述业内人士告诉，有些护士如果不和她们搞好关系，她们甚至会去药监局投诉这个药品有问题，比如哪里有点沉淀物，这样药监局就会处罚企业，“一罚就是几万元”。
等药品终于被患者使用，就需要找到医院的统方员。统方员的职责就是在医院药房中负责统计一名医生一个月开了多少种药，每种药开了多少量。每个月，企业都会去找统方员从电脑中打印出一张列表，以便确定每名医生当月开了多少他们公司的药品，这样企业才能按照数量和事先跟医生说好的分成，到医院或与医生联系好在哪见面，直接将现金或卡交给该医生。
“统方员作用可大了，没有统方员从电脑里打出统方单，企业就无法明确知晓医生这个月到底开了多少他们的药，又有多少药是实际从该医院药房销售出去的。因为只有药开了并且发出去才能算销售出去了。有的病人可能没拿药或者拿着处方去外面的药房买药，药方也可能会有流失。不打点好统方员，他就不给你统方表。”上述业内人士告诉。
据他透露，这些统方员的收入也很高，因为会有成百甚至上千的企业找到他，假如按照每个月给企业一张统方表就拿100元计算，100家企业找他就能月收入1万元。而这个岗位本身技术含量不高，工作轻松，是所谓的“肥差”，通常都是有点“特殊关系”的人才能去做。
异化的市场
“当然，最核心的还是医生的处方，医生不开处方，其他说啥都没用。”上述业内人士说。
这种情况下，考验的往往是销售人员的能力。由于有如此多的环节要“打通”，通常一家医院由一个团队负责，甚至还会请“外援”帮忙，例如上述提到的“枪手”。
医药代表要推销自己的药，根据与医生的熟悉程度会采取多种方法。通常，刚入行的医药代表都是直接去医院挂号，等轮到他时就进办公室跟医生见面，表明自己的目的。但这种情况下，医生通常是不予理会的。
“跟医生关系好了办法就更多了，直接约出来见面都可以。这里面门道太多了，就看医药代表的本事了。而且以前医药代表是提着皮箱直接装着现金去找医生，现在改了，比以前更严密了，都尽量想办法避免被发现。”该业内人士说，“医药代表这一套是从上世纪90年代开始的，到现在也不过20年，开始是跟刚进入中国市场的外企学的，后来逐渐发展出自己的套路。”
跨国药企可以做到什么程度？“除了那些"学术营销"，医生想到的事情帮你解决，医生没想到的事也帮你想到，比如医生家的孩子、老人有什么需求等等，但是有个弱点，就是现金给的很少。”该人士告诉。
据他介绍，一些国内药企有自己的医药代表，直接去医院卖药，也跟外企比较像，直接给现金的较少，通常是让医生花钱，他们支付。“这个流程中最大的问题就是怎样把钱洗出来，让这笔钱以合理的方式出现在账面上，这又是个大学问。”该人士表示。
而更多的国内企业一般直接给医生现金，对一些医生来说，这比外企的那一套要“实在”。有些医生希望多参加一些学术会议提升自己，就更易选择开外企的药，而有的医生才拿到医师执照五六年，刚刚当上主治医师，正需要钱，则偏向开国产的药。
然而，该医药销售公司高管对医生拿回扣表示了“理解”。“事实上，确实很多医生离了回扣，生存也成问题。”该人士说。
有医疗系统人士也对表示，一个医科学院毕业的本科生，至少要学5年，每年学费最少6500元，而且现在很多医院只要博士生，本科生根本找不到工作。等这名学生继续读到博士毕业到医院上班了，头几年工资一个月3000元都拿不到。主任、副主任医师的工资会比较高，日子也好过得多，但是更多的主治和住院医师就过得很辛苦。
“但是要提高医生收入，医院又负担不起。公立医院为了杜绝以药养医，对药价都有控制，医生的工资还按照计划经济的思路来，但是医院的经营却又是走市场化的道路，国家的财政补贴杯水车薪。某个县医院，一个月水电等各种硬性支出就要60万元，但一年的财政补贴才60万元。”该人士表示。
实际上，在药品进入医院之前，药品生产与销售企业还有很多环节需要打通。
“新药上市，首先需要定价，接下来要进医保和基药目录，接着就需要招标，有的药比如抗生素还要分级，这些流程走完，药才能进医院。如果你想把药卖得贵一点，就要想办法"搞定"负责定价的人。如果公司搞不定，还得再托人帮忙，这些都需要"打点"。”上述业内人士告诉。
上述人士还表示，在进医保和基药目录的时候，企业当然也可以不找“关系”，幸运的话也能跟着其他厂商一起进目录。“但是基药有很多条款，对各种剂型都有详细规定，相关部门可能说，这次只要片剂，不要胶囊，你正好是做胶囊的，就被其他关系硬的人给挤出去了。”
“每家公司都有打点政府的专门部门，有的叫公关部，有的叫政府事务部，有的甚至归在法务部下。而所有成本，最终都要摊销到药价中。”上述人士表示。
