关于医德医风建设的现状及成效，基于不同立场和视角，官方、学界、媒体和群众可能给出大相径庭甚至针锋相对的判断。比如近年来就有“滑坡论”、“爬坡论”、“崩溃论”、“反转论”、“主流论”等几种比较有代表性的说法。如能抛开立场预设的语境限制，运用科学工具客观剖析医德滑坡的深层次原因，进而给出中肯而可行的建议，对于正在深入开展的“三好一满意”活动显然会有所裨益。
公共资源的悲剧命运
美国学者哈丁在《公地的悲剧》中设计过这样一个场景：一块公共草场上有许多牧民同时放牧，虽然每个牧民都清楚地知道无限制增加羊群数量直至草场彻底破坏，所有牧民最终破产并失去生存依托。
悲剧之所以发生，是因为草场作为公共资源，其质量退化的代价由全体牧民共同负担，增加放养规模的收益却由牧民个体获取，“理性”的牧民会在草场供养极限到来之前，尽可能多地养羊谋取自身利益。即使全体牧民达成性了限养协议，也不可能真正执行。因为要监督数量众多且分散放牧的牧民成本过高。而“搭便车”的想法更使多数人希望别人遵守协议保护草场而自己违反协议赚到更多“便宜”。即使有少量牧民出于长远考虑自觉限养，其放弃侵占的资源份额也会被其他人迅速瓜分，草场依然会日趋恶化。可见，如果缺乏合理的制度安排，仅凭道德自律和个别人的善意，并不能从根本上避免对公共资源的掠夺性使用。更可悲的是，越是意识到资源濒临枯竭，涸泽而渔、毁原面牧、赶在“大限”之前为自己争取尽可能多的利益，就越容易成为个体的现实选择，就越无法遏制变本加厉的掠夺行为，从而加速公共资源毁灭。
医德也是公共资源
“哈丁公地”模型对医德建设同样适用。医德整体水平较高，可以给每一名从业者带来宽松的执业环境、崇高的社会地位、融洽的合作关系等收益，所以没有人否认医德的重要性，包括从红包、回扣中大肆获益的无德医生。但对医生个体而言，医德却是典型的公共资源，每个人从中获取的利益份额、承担的责任后果都是一笔糊涂帐，“搭便车”心理普遍存在。这就导致个体明知医德滑坡的严重后果，但更希望别人遵守医德、维护医生职业的整体声誉，个人最优策略仍是牺牲甚至透支医德。医患关系越是恶化，医生越是人人自危，医德医风水平不升反降，只不过侵豁患者利益的行为更加隐蔽化，更不容易抓到证据而已。这就是“市场化”之后医德迅速滑坡的原因，也是这么多年来医德医风建设、专项整治活动一抓就见效、一松就反弹的原因，还能较好解释为什么不同层级的医德榜样不断涌现，却难以带动医德水平整体提升。
“公地”中还容易发生委托—代理问题，当然这已超出哈丁模型的原有内涵，而是笔者的延伸理解。简言之，由于“人人都要负责到一个单位的掌权者以牺牲职业道德和全体从业者信誉”、形象为代价谋求经济利益最大化，绝大多数从业者最初会认为不妥，但又不会坚决反对，毕竟经济收入直接挂钩到个人，整体信誉和形象损失分摊到个人的份额却难以度量。反过来看个人坚持操守亦微小到可以忽略不计，顺势追求眼前利益的投机心理很容易就占扬威了压倒性优势。所以，诸如医疗“市场化”、医院企业化、以药养医、科室承包、提成回扣等明显有损行业或单位长远利益、整体利益的决策，并未遭到从业者激烈的群体抵制，反而在半推半就中腐蚀了整个行业。
避免悲剧的关键所在
“公地悲剧”并非无可避免，其破解之策就是公共资源“产权”的明晰化。“医德医风，人人有责”如果只是流于形式，虚置为口号，个体使用公共资源的直接成本小于群体或社会付出的总成本，公共资源就永远无法避免过度使用甚至挥霍透支的结局。医德“产权”的明晰化并不深奥复杂，一个可行的做法就是建立医生个人信用体系，使医生对自己的失信、失职、违纪、违法行为最终负责。这在信息手段高度发达的今天，根本不存在技术难度。我们只需为每名医务人员建立“一户式”执业档案，把个人所有的执业信息包括不良记录及时、完整地纳入档案即可。这份档案必须具有统一性、客观性和开放性，不论医生如何变更执业地点，所有的监管机构、用人单位、患者及第三方机构均可使用电脑、手机、语音等终端，便捷、全面地了解医生执业数据、技术特长、信誉等级及不良记录等。
对医生个体而言，医德不再是个抽象模糊、大而化之的虚无概念，从“远在天边”变成了“近在眼前”，而且和“饭碗”直接挂钩，每一次败坏医德的行为个人需要付出的直接代价能够度量，间接代价可以估测，自然就不会轻易被短期利益的诱惑所俘虏。通过合理权衡各种利豁关系，自觉产生追求诚信、恪守医德的动力，这其实也就把那个在讲话和文件中出现频率很高却同样抽象而遥远的“自律机制”给具体化、可操作化了，从而大大提高医疗行业的整体信誉，降低了医疗市场的整体风险。当然，要达到理想的效果，还须同步解决医疗领域信息不透明、不对称的另一个难题。
