原创：若辰
8月20日，无数医药人关注的2019年国家医保药品目录终于公布。除了备受瞩目的调入、调出品种，本次还有128个拟谈判品种，包括109个西药和19个中成药。按照局方对谈判药品的定义，这些产品属于独家生产，具备很高的创新特点，临床价值与治疗费用高。下一步，在征求企业谈判的意向后，医保局会确定谈判的药品名单，进行价格谈判工作，最终实现产品的医保准入。
产品的医保准入谈判，在国内算是一个新鲜事物。在国家层面，目前仅进行了三次，其中2017年和2018年的规模较大，分别准入了36个和17个品种，一些企业已经积累了一定的谈判经验。从产品角度来说，虽然本次谈判准入涉及100个品种左右（预计部分产品由于各种原因，选择放弃谈判），但大部分药物都可以在目录内找到标杆，作为本次谈判的参照物，在价值材料、定价策略、准入方式的准备上，一定程度上是有章可循的。对于医保局来说，这些产品的医保准入也更有心得。
但PD-1产品的准入，不管是对企业还是医保局，情况与大多数产品的差异较大。原因有三：其一，从产品特性上来说，PD-1产品可治疗的肿瘤种类很多。虽然当前国内已上市的PD-1产品，获批适应症有限，但参考K药和O药在国外的适应症获批情况，以及各个产品在国内的众多临床试验，不难想到未来PD-1产品的获批适应症会逐渐增加。如何设定初始的准入价格，以及新适应症上市后的价格调整策略，对双方而言都有很多文章可做。其二，PD-1产品的治疗效果存在较大差异。对于部分患者，PD-1产品可以显著延长生存。但整体而言，PD-1产品的ORR相比其他肿瘤靶向药物偏低。在这种情况下，如何评价PD-1产品的价值，进而确定产品的支付价格和支付方式，是一个很有挑战的问题。其三，PD-1产品的知名度极高，患者乃至整个社会对PD-1产品的医保准入抱极大的期待。因此从某些方面而言，PD-1产品的准入对企业和医保局是一个“烫手山芋”。
作为一个药品生产企业的准入工作从业者，本文仅从个人理解的角度，猜想一下PD-1产品的医保准入情况。
涉及准入谈判PD-1产品的基本情况
首先，假设2018年12月31日前在中国市场获批的四个PD-1产品，都在本年度的谈判准入名单之内，且都会参加谈判。四个产品的信息梳理如下：
这四个产品中，欧狄沃可以说是最为可惜的一个。国际上大名鼎鼎的O药在2018年6月中国获批，但未能在18年谈判准入。当然，从医保局的角度出发，今年把四个产品放在同一批谈判，更有利于相互之间的价格竞争。
紧随O药，K药在18年7月获批黑色素瘤适应症，随后在今年3月重磅获批肺癌一线适应症。可以说K药面对的准入情况是最为复杂和困难的。
去年12月，国产第一个PD-1药物拓益上市，获批适应症黑色素瘤。甫一上市，其价格就引爆了业界的话题。PAP折算后低于十万的年费用，让拓益的可负担性大大提升，但这样激进的定价策略也使其在医保谈判时的空间极为有限。
2018年12月27日，达伯舒踩着点儿获批经典型霍奇金淋巴瘤适应症。从适应症上看，达伯舒与上述三者相对独立，定价上也有相对充裕的空间。其面临的医保谈判环境可能相对简单。
PD-1产品的谈判猜想
谈判涉及企业与医保局，所以在这个部分，我想从双方的视角出发，谈一下各自的谈判路径。
一、企业方
1. 达伯舒
首先从最为简单的达伯舒开始。之前提到，达伯舒的适应症与其他三个产品都不一样，所以可以比对现有医保目录中的其他治疗cHL的产品，乃至其他血液肿瘤的治疗产品，根据产品的价值来制定谈判策略。值得一提的是，目前达伯舒仅在中国上市，所以不存在其他国家的国际参考价。其价格很大程度上取决于其产品价值、相比目录内同领域产品的临床改善、以及准入后对医保基金预算产生的增量影响。
另外说一点题外话，恒瑞的PD-1在2019年上市，获批适应症也是cHL。虽然艾瑞卡今年无缘医保，但以恒瑞的风格和能力，未来cHL治疗领域，两者一定会上演一番大战。
2. 拓益
低于10万的定价，对任何一个肿瘤产品而言都是极为大胆和激进的，更何况针对黑色素瘤这样的小瘤种。目前医保目录内仅有维莫非尼一个黑色素瘤产品，其日费用接近900元，算下来年费用超过30万（实际上维莫非尼患者的PFS仅8.3个月，理论上患者的平均用药时长小于1年）。因此，拓益在谈判时的最理想策略为尽量不考虑完全折算患者援助项目，而仅在当前目录价格的基础上做有限的折让。
但这种操作困难极大。过去的医保谈判中，极少有品种能够完全豁免患者援助方案的折算，使谈判价格高于PAP折算后的价格。医保局会根据现行的援助方案进行折算，并将折算后的价格作为谈判的重要参考。同时，本次的四个PD-1产品同时谈判，如果仅对拓益不按PAP方案折算，对其他三个产品，乃至其他有PAP的产品进行区别操作，届时医保局将面对很大压力。
如果拓益最终按照PAP折算价格准入，则会对可瑞达，欧狄沃和达伯舒（排名分先后）产生连带影响。毕竟260元的日治疗费用，是医保局谈判的巨大压价筹码。
3. 欧狄沃
O药在医保谈判中所处位置较为尴尬，究其原因，在于其适应症为NSCLC二线治疗。假设K药NSCLC一线治疗获得医保准入，则O药与K药的市场竞争会更加困难。一线PD-1治疗失败后是无法使用其他PD-1进行二线治疗的，且O药的适应症也明确其使用范围是“既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受”的NSCLC患者，其医保支付适应症只可能在此基础上缩紧（或维持不变）。
当前，O药的PAP折算后日治疗费用超过600元，这个数字是高于医保目录中所有肺癌药物的日治疗费用的。考虑到EGFR-, ALK- NSCLC患者庞大的数量，即便是二线治疗，其对医保基金的压力也会很大。从这个角度考虑，仅仅折算到PAP后，是很难满足医保需求的。
O药对BMS的重要性不言而喻，对于BMS来说，这是一场只能成功的医保谈判。
4. 可瑞达
可瑞达算得上是4个产品中最为复杂的。如果仅准入黑色素瘤适应症，一方面，比对维莫非尼的价格，可瑞达有很大的定价空间；但另一方面，拓益的价格又在天平的另一端压上了砝码。不过这个仅准入黑色素瘤的假设，基本是不可能发生的。肺癌历来是各大肿瘤药物公司的必争之地，MSD不可能做出另一个决定。唯一需要讨论的，即为是否把黑色素瘤和NSCLC一起准入。
我国的医保谈判实践中，并没有按适应症定价这条通路。所以如果把两个适应症都做准入考虑，则会比只准入NSCLC的价格更低一点。如果加上黑色素瘤适应症的话，拓益会带来更大的价格压力，考虑到黑色素瘤患者人群小的特点，如果两个准入方案的价差太大，M司应该会做出弃卒保局的决定。
但仅准入NSCLC，其难度也是无比巨大。如果一线适应症无限制准入，那医保目录本次调出150个品种所节省的钱，大半是要转移到M司账户了。因此，不管是大幅降价，还是支付限制，应该都是摆在医保局桌面上的选项。M司考虑的，可能是如何让这两刀砍的轻一点...
（本文发出之前，M司公布了KEYNOTE-042中国扩展研究的积极结果。相信又会为价格谈判加上一颗价值砝码）
二、医保局
在正式开始本部分之前，有必要梳理一下局方在谈判准入中可以采用的路径都有哪些：
1）价格直接折让。多次使用，久经考验的方式，本次应该也不例外。
2）风险分担协议。一般而言，RSA是企业就超出协议规定的费用对支付方进行补偿的一种方式。考虑我国当前的医保基金运作方式和患者支付方式，采用风险分担协议的可能性很小。归根结底，RSA是一种在保护目录价格的前提下实现准入的曲线救国路径。
3）量价合同。根据产品销售情况，实行动态调整的折扣。本次使用这种方式的可能性也不高，理由同上。
4）封顶。算是上述RSA的一种特例吧。这里说的封顶，不是对患者支付的封顶（患者支付封顶在目录中早已存在，限支付xx天。这种方式可能在NSCLC适应症中使用），仅为医保基金对某产品的支付总额封顶。该路径也很难在本次谈判中采用。
5）按疗效付费。根据产品的治疗效果进行支付或者返款。今年上半年在爱博新的商业准入方案中已经有所采用。不过想要在全国范围内采用按疗效付费的方式，目前的软件和硬件环境仍不成熟。随着多种高价的基因和细胞疗法登陆中国，相信按疗效付费一定是实现上述疗法准入的必然路径。
6）打包付费。按照疾病种类，设定支付限额，打包付费。这种方式有利于医保对费用的整体把控，也有利于药品的合理使用。相信这种方式会是未来的发展方向。
梳理下来，个人认为本次医保谈判仍然会只采用直接降价的方式。如果在此基础上，能引入其他方法，我相信企业一定是举双手赞成的。
之前业内有传闻，考虑到PD-1产品的特性，医保局会将PD-1产品放在一起谈判，最后四个产品采用同一个标准进行支付。但个人觉得这个方案可行性偏低。这个方案可以说是发达国家某些支付方案的变体（类似德国的仿制药参考定价制度，对化学结构类似、适应症类似、临床效果类似的一类产品，可以采用同一个支付标准，比如对他汀类产品采用相同的支付标准定价。这部分内容，如果读者有兴趣，可以找机会再次展开），但对于PD-1产品，我认为不具备实施前提。
PD-1产品的适应症不尽相同，临床效果也存在一定的差异。如果采用这种方式统一定价，与医保“价值购买”的出发点相违背。因此，猜测还是四个产品分别谈判，只不过适应症存在交叉的产品，其价格存在一定的相互影响。
业内又有传闻（业内传闻怎么这么多……），由于PD-1的适应症众多，且在未来一定时间内会陆续上市，所以局方会在本次谈判中，与企业讨论一个框架协议，即新适应症上市后即可获得准入，但要配合一定幅度的降价。我对这种方式是双手赞成的。这样的快速准入模式可以极大的提升创新产品的可及性，造福患者。而且这种方式不光是用于PD-1产品，其他有待上市适应症的谈判品种一样适用。唯一的难点，在于框架协议的设置以及降价幅度的把控上。不过话说回来，随着动态准入的规范化、常规化实施，一年一次的适应症增补完全可以满足双方需求。
采用直接降价的方式，医保局面对的局面相对简单。作为14亿人口的单一支付方，面对四个类似的产品，bargain power可谓巨大。但如何保障基金的可持续性，与此同时为临床和患者提供更好的医疗保障，同样考验着医保局的智慧。最为简单的做法，是对可能造成基金重大影响的适应症，在本次医保中进行支付限制。一定时间后对医保基金的使用进行回顾，如果确定费用可控，再行放宽（本次常规目录调整有多个品种的限使放宽）。
我国医疗保障体系的发展，是由点到面，由粗放到精细的过程。单就药品报销这一个点上，目前更多的是采用统一的支付和报销标准开展管理。参考部分公立医保占主导地位的发达国家的案例，对于不同年龄、收入水平、家庭情况的患病个体，其所享受的医疗保障水平是不同的，对弱势群体的保障力度更强。这样的设置能更好的体现社会保险制度的出发点。随着国民经济的发展，以及其他配套工作的完善，相信未来一定会有更加精细、完善的公立医疗保障体系。
PD-1产品的谈判猜想
对医保、医疗、企业和患者而言，准入谈判是一个多方共赢的机制，是医保局贯彻“腾笼换鸟”思想的重要抓手。谈判过程中，不可避免会出现医保与企业、企业与企业之间的博弈。PD-1产品的谈判更是如此。企业如何准备的谈判策略，医保如何在兼顾社会效益和临床价值的前提下达成谈判，是充满变数和不确定的过程。希望本文能够对PD-1产品准入提供一些思路，最终造福中国患者。
这篇猜想是个人在工作之余对PD-1产品准入的一些思考。由于个人能力和知识有限，本文所涉及内容定会挂一漏万。最大的期望，是能作为他山之石，敢烦各位的批评与指正。在此，也感谢对本文提出指导的各位老师和同行，你们的鼓励与帮助推动了本文的完成与完善。谢谢！