文/朱俊生
国务院“十二五”医改规划提出，要“按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权，提高经办能力和效率。”目前，“十二五”已经过半，医疗保险管办分开改革的力度却不大。究其原因，既有观念上的争论，更有现实既得利益格局的阻碍。
管办不分危害医保体系运行
医疗保险管办不分是指医保行政主管部门与经办机构具有事实上的行政隶属关系，前者既履行监管职能，又参与微观经办，而后者没有独立性。主要表现为：医保行政主管部门既是“游戏规则”的设计者，又是“游戏”的参与者；医保行政主管部门对经办机构的人、财、物具有高度管制权。
管办不分危害到全民医保体系的运行，具体表现在以下几个方面：
权力运行难以得到有效约束 一方面，医保行政主管部门千方百计确保经办机构的经营垄断权，并为其争取尽可能多的政府投资（通过补贴需方的方式）；另一方面，难免以此作为交换，向医保经办机构要权要利。管办不分容易造成隐性的双向利益输送，权力运行不透明，得不到有效约束。
在有些地方，医保经办机构不仅垄断了基本医疗保险市场，甚至还垄断了补充医疗保险市场。
制约医保体制机制改革 由于没有竞争，参保人和医疗机构没有选择的空间，再加上行政主管部门对人、财、物等方面的严格管制，医保经办机构自身很难有改革与创新的动力。
医保行政主管部门热衷于为需方争取更多的政府投资，但重塑医保体制和机制的动力不足，造成相关的改革停滞不前。其主要原因在于，管办不分造成医保行政主管部门与经办机构之间形成利益共同体。这种既得利益格局妨碍了机制的重建，因为一旦新的机制发挥作用，医保行政主管部门的权力和地位就会被削弱。
造成医疗保险治理结构失衡 医保经办机构、医保定点医疗机构与商业保险机构三者本应是平等的契约关系，但由于管办不分，医保经办机构与其他机构事实上成为了不平等的监管与被监管关系。当医保经办机构与商业保险机构、医保定点医疗机构及参保人之间利益发生冲突时，医保行政主管部门会首先保护医保经办机构，而忽略其他方面的利益。
监管与经办职能分开
管办分开是指监管与经办职能分开，即政府机构只制定医保政策和监管政策的执行，具体的医疗保险经办、微观管理方面应该留给经办机构自身办理，让其成为独立法人。同时，要引入竞争机制，改变经办机构的垄断格局，实现从单一付款人向多个付款人的转变。
通过分权约束政府的权力 管办不分形成事实上的集权模式。因此，管办分开某种程度上就是“分权化”，即政府医保行政管理部门在公共事务管理和公共服务中，将相关权力、责任向市场组织与公民社会转移。市场化分权是分权化改革中的一个核心方向，属于横向分权，即政府在获得合法性权力空间的基础上，向与公共部门平衡的市场和社会分散公共服务功能以及决策权，政府是掌舵者而不是划桨者。这种分权维度旨在形成一种权力制衡机制，限制政府垄断社会经济生活的能力，促进民主和公民社会的发展。
政府权力的“知止”，单靠主权者自律是做不到的，其权力边界应通过外在力量的约束来划定和实现。因此，管办分开要通过外在制度性力量的约束，划定政府在医疗保险中的权力边界，同时以经办机构的独立性和自主权利主张，制约政府的权力。
打破垄断，实现选择、竞争和效率激励 管办不分造成了医疗保险经办领域的垄断。在统筹区域，只有一个与行政权力结盟的经办机构，势必形成事实上的“单一付款人”。实现管办分开，有利于打破这种行政割据型垄断，实现多个付款人制度。多个付款人制度有利于开展包括选择、竞争和效率激励等在内的福利改革。
同时，还要坚持竞争性原则，即不应该存在国家所有和控制的垄断，允许在不同的所有制形式和协调机制之间存在竞争。实行竞争性原则的理由源于个人权利原则，因为有竞争才便于公民选择。即如果公民不喜欢由国有机构提供服务，也能够从非政府部门获得服务。
按照竞争性原则，基本健康保障制度应该向私人的非国有机构（包括营利性机构和非营利性机构）开放，可以建立新的保险组织或者对现在由政府所有的保险组织进行私有化改革以及发展商业保险等。同时，要大力发展非政府、非营利性机构，使之与单纯的政府所有和单纯营利的商业保险机构并存。
秉持竞争性原则，开放包括基本健康保障在内的福利部门，可以分散风险。
实行分散化的多个付款人制度，也有利于提高效率。以私有和竞争为基础的分散化占支配地位的制度，比集中化和计划经济的制度更有效率。
管办分开的路径选择
实现管办分开，需要明确医保行政主管部门的权力边界，界定医保经办机构的属性与定位。
明确医保行政主管部门的权力边界 行政主管部门负责医保政策制定和医保经办监管，依法行政，而不是依靠行政命令和人、财、物控制权来管理，要割断其与经办机构之间的“父子”关系。
明确医保经办机构的属性与定位 目前医保经办机构为“参公”事业单位，今后应取消其行政级别，将其定位回归为具有独立法人资格的非营利性、非垄断的医保经办实体，负责医保基金使用。
医保经办引入竞争机制 通过竞争赋予参保者和医疗机构选择医保经办机构的权利。首先，实现现有经办机构之间的竞争。其次，引入新的竞争主体。
我国目前的医保制度实行的是集中的单个“付款人”制度，即各项医疗保险业务由设在医疗保险行政主管部门内部的官方医疗保险事业管理中心(局)经办，履行单个“付款人”的功能。虽然目前医疗保险的统筹层次不高，各个地区都有自己的“付款人”，但在特定的统筹区域，每个“付款人”都是垄断的，排斥了其他保险组织形式的竞争。这种垄断让公众丧失了自由选择权，剥夺了居民的退出途径，而退出权恰恰是能刺激保险经办组织创新、发展、优化服务的关键。竞争将会导致更多的创造、创新和对消费者的关注。竞争机制的引入，可以改变医疗保险目前以“官设、官管、官办、官督”为特色的“管办不分”的典型政府集权管理模式，实现管办分开。
（作者系首都经济贸易大学劳动经济学院副院长）