□本报记者 孔令敏□
在医保管理权归属尚无官方最终答案之前，各大媒体纷纷推测和评论，有媒体认为，这一问题表面上是人社和卫生两部门的权利之争，实质上则是医保的社会保险定位和政府福利性质这两种改革方向的碰撞。
一位不愿具名的学者认为，医保管理权最终的归属应取决于，当医保制度成为对医院管理最有力的手段时，由谁管理更能实现基金安全和医疗质量的平衡。
■天天和病人“较劲儿”
一位北京三甲医院的年轻医生告诉记者，对于医保管理权的归属，“只要还想在这个行当里干下去的医生都很关心，因为医保制度的规定和每一位医生每一天的工作都息息相关”。
这位在全国知名风湿免疫科工作的医生说，科里病人60%的医疗费用需自费，因为使用的药品大多数都不在医保目录范围之内。“作为医生，我每天至少要拿出30%以上的诊疗时间，和病人谈‘钱’，解释医保不能报销，天天和病人‘较劲儿’。”
这位医生认为，医保目录的制定必须专业、懂行，否则就会把没用的药放进来，而把有用的药排除出去。目前，有一些没有扎实循证证据和确切疗效的药物被放进医保目录，浪费了原本就非常有限的医疗资源。
采访中，多位医生也对记者提到，医保资金是有限的，很多有效的药品放不进去，可以理解，但希望能把没用的药剔除出去，用省下的钱去覆盖更多有效的药物。
一位医生对记者说，医保已经渗透到医生的每一项工作之中，医保和医疗已经不可能分开，但医保制度该怎么制定，却不曾有人来听听医生的意见。
随着医保制度覆盖全民目标的实现，医保经费已经成为医院最主要的业务收入，医保制度的具体规定也直接影响医生的诊疗行为。江苏省常熟市卫生局副局长金志强认为，医保目录对于药品的进入、大型仪器设备的采购使用、医疗技术的发展等产生的影响，将直接关系到整个医疗产业的发展。从卫生经济学角度来看，在评估药品和新技术的使用方面，卫生部门拥有更加专业的控制和引导能力，更能发挥卫生管理的效能。
■“可怕”的简单粗放控费
去年，上海晚期癌症患者秦金培在生命中的最后两个月辗转5家医院却难以住院；河北保定多家公立医院集体拒收职工医保患者；今年，北京一位急救患者连跑5家医院也找不到一张急诊病床……这些拒收病人的新闻曾经成为社会热点。在舆论对医院、医生的指责中，很少有人提到，这种现象其实是现行的职工医保制度中“总额控制”造成的后果。
随着医保待遇的不断提升，无论是职工医保还是新农合，都面临着日益严峻的压力，为此，两部门都开始了支付方式改革的探索。其中，人社部门主要采取的是医保基金“包干使用”的总额控制。去年年底，该部发文表示，将用两年左右的时间，在其负责的基本医疗保险的所有统筹地区开展总额控制工作。
对于即将开展的总额控制，一位北京三甲医院的医生对记者说，听已经实行这一制度的医院同行说，有的医院半年就把全年的钱花光了，下半年看一个赔一个。“为什么会出现这样的问题？我们想问一问，这项政策本身是不是有问题？”
贵州省黔西南州兴义市的新农合原本由卫生部门管理，交由人社部门管理后，从今年开始，新农合要求市内所有的医疗机构必须将住院率控制在10%以内。在一次座谈会上，兴义市桔山镇卫生院院长李百江说，这一制度推行后，一些原本应该收住院的病人只能门诊治疗，或者转到市外住院。“10个病人中只有1个需要住院？这是根据什么得出的判断？病人应该看门诊还是住院，难道不应该由接诊医生结合实际病情作判断吗？”
有学者指出，评价一项医保制度好坏，核心不在于基金是否安全，而是要看这项制度的存在和运行能否让老百姓更好地享受医疗服务。简单粗放的控费，必然以损害医疗服务的可及性和安全质量为代价。病人辗转就医，不仅负担不会减轻、医保基金得不到节省，反而会造成新一轮的看病难。
■政出多门怎能管好“这支笔”
医疗质量和控费的平衡是一个非常复杂的问题。金志强认为，要控制好医生的“这支笔”，仅靠简单包干，效果有限。“这支笔”使用得是否合理、怎样才算合理、如何让它合理，卫生部门无疑拥有更多的手段。
事实上，为了确保基金安全，很多地方的人社部门已经开始介入医院的内部管理。在北京，人社部门制定了“医保服务医师管理制”，即医保管理和医生直接挂钩，一旦医生严重违反医保规定，将暂停医生的医保服务资格，该医生开具的处方，医保基金不予支付。据了解，这一制度将于今年内在北京市全面推行。（下转第3版）（上接第1版）
一位学者认为，卫生部门早就有执业医师证的考核，只要把医保的考核指标纳入执业医师的考核范畴就可以了。在原本已经建立的管理制度之外，再横生一套制度，不仅不能形成合力，还会和卫生部门的管理产生矛盾，最终可能引起医院内部管理的混乱。
在外界看来，人社部门统管医保的最大优势在于，它是第三方，控费“下得去手”。但有学者指出，人社部门确实是第三方，但“管理和监督最重要的是有效性，要看谁的管理手段更高明、出手更准，而不是谁下的手更重”。
金志强认为，通过医疗的法律法规、制定医疗规范、行风建设和药品监管，以及对医生和医院的考核，卫生部门可以运用综合手段，花好有限的医保基金。这和单纯依靠限额这个经济杠杆，是完全不同的。
■“医院医保总感觉对不上话”
在一次医保研讨会上，中国人民大学公共管理学院教授李珍说，与其他社保险种相比，医保制度的沟通协调机制尤为重要，必须处理好医疗服务供方、保险经办机构和参保人三方利益，在这方面，卫生部门更具优势。
贵州省一家省级医院副院长对记者说，当一些医保政策的制定完全脱离实际时，总感觉和医保中心沟通非常困难。每到年底出现医保赤字时，这些亏空基本上都要转嫁给医院。
2012年，贵阳市级职工医保总共欠这家医院3000多万元，虽然医院和医保中心进行了反复沟通，市医保中心的负责人却表示，2009年，贵阳市医保推出了19项便民措施，由于没有经过专业测算，导致医保基金崩盘，对于欠费，医院只能自行承担。这位副院长说，去年，省市两级职工医保的欠费共占医院医保总收入的11%，而医院运行一年也不过15%的利润。
相比而言，这位副院长说，新农合从未欠费。去年，新农合推出儿童先心病免费治疗项目，费用由新农合承担80%，民政部门的医疗救助支付20%，以2.5万元封顶。但新农合规定，凡是超过2.5万元的病例，都可以请专家讨论，只要病情危重、治疗规范，合理的超出部分依然给予补偿。
“医院和社保部门总感觉对不上话。”江苏省常熟市第二人民医院院长吴钢和这位副院长有着同样的感触。
在医疗联合体改革兴起之际，常熟二院也想和一家乡镇卫生院联合，其中就牵扯到医保结报的费用标准问题。吴钢说：“作为三级乙等医院，我们的人、财、物和技术都下去了，还按卫生院标准来收费不太合理，按本院收费也不现实，起码应该取一个折中的费用标准，以便增加医联体的吸引力。然而，人社部门并没有给予支持。”
对于常熟二院的请求，主管城乡居民医保的常熟市卫生局表示理解：医联体内的乡镇卫生院住院费用，可以按照二院本部的75%收取，城乡居民医保将以此费用给予报销。
对于卫生部门统管医保，最大的质疑在于会不会监守自盗。对此，吴刚认为，卫生部门和医院的目标是一致的，沟通确实更加方便。但从全国范围来说，各项医保基金都不富裕，最多能够做到基金平衡。“作为政府部门，卫生局肯定更在乎‘市长’怎么想，而不是‘院长’怎么多赚钱。”
