□ 蔡江南
医疗资源有四个重要的组成部分：医生、医院（设施和设备）、药品、检查（仪器），其中，医生是最核心的医疗资源。笔者认为，我国医疗资源的行政化垄断是造成医疗卫生领域一系列严重问题的根源，也是阻碍医改进一步深化的瓶颈。打破医疗资源行政垄断，促使其向社会化、市场化方向转变，在一定程度上可以解决百姓“看病难”问题，也是深化医改的必由之路。
垄断“捆绑”降低医疗资源效率
目前，我国医疗资源存在着两个层次的行政化垄断。
第一个层次表现为，行政部门直接控制了全国2/3的医院（两万多家医院中的约1.4万家医院）和90%的医院床位（大约300万张床位）。综合性医院、三甲医院基本上都隶属于政府行政部门。
第二个层次表现为，公立医院几乎控制了所有重要的医疗资源。而在大多数国家中，这些资源通常分属于不同的所有者：大多数医生（特别是全科医生）是自由执业，而非医院雇员；住院治疗以外使用的药品由独立于医院的药房控制；大型检查设备由独立的实验检验中心控制。
从上述两个层次的行政化垄断可以看到，通过直接控制医院，行政部门间接控制了几乎所有重要的医疗资源，从而织成了一张行政化垄断的网，同时也形成了一个利益链。行政部门还通过七个工具来实现对医疗资源的行政化垄断：准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。
尽管任何国家都通过一定方式对医疗资源市场准入进行控制，但在我国，长期以来这种市场准入完全是通过行政化垄断方式进行的。特别是在医生行医执业的问题上，几乎在所有国家，医生只要获得资质便获得行医资格，可以自由开业行医。而在我国，绝大多数医生只能成为医院的雇员，只有在成为事业单位职工以后才能行医。
行政部门通过市场准入和规划将民营医院排除在医疗行业的大门之外；即使允许进来，民营医院也处于竞争的劣势地位，或者只被允许从事一些难以获利的服务项目。行政部门还通过控制公立医院领导人的任命、对医院的评级等，牢牢控制着医院的命运。此外，行政性定价，将医疗服务价格定在远低于其实际成本和市场供求合理水平下，使得医疗与药品和检查等资源牢牢地捆绑在一起，造成了“以药养医”、“以检查养医”的问题。
在上述行政控制的种种方式中，对医疗核心资源即人力资源的控制是行政部门控制医疗资源的关键。将医生变成准公务员，用编制、职称、科研经费将其牢牢“捆绑”在公立医院中，即使有民营医院的高薪吸引也无法挣脱。笔者认为，只要医生成为行政化垄断的对象，整个医疗资源便成为行政垄断下的囊中之物。而打破医疗资源的行政化垄断，出路就在于医疗资源的社会化。
医生自由执业可缓解看病难
医疗资源社会化的两个基本点在于：社会化的非营利性医院成为医院的主体，作为自由执业的医生成为医生的主体，其中医生的自由执业是医疗资源社会化的核心。实现医疗资源社会化的途径便是打破对医院准入、规划、科研、定价、医保的行政化垄断，或完全取消医院的编制和评级等行政手段。
目前，我国公立医院90%的收入来自病人缴费和医保支付，只有10%的收入来自政府经费，这种收入结构与国外的非营利性民营医院并无区别。也就是说，我国公立医院不是真正意义上的公立医院，真正的公立医院应当主要依靠政府经费，对病人实行免费或低价服务。
政府应当一方面将传染病医院、精神病医院、军队和退伍军人医院以及贫困地区的医院等办成真正的公立医院，主要依靠政府资金来支持其运转；另一方面大力发展非营利性的民营（社会）医院（应占所有医院的一半）。非营利医院的收入主要来自病人、医保和社会捐赠，政府也可以通过一些项目进行补偿，例如对医院科研教学的支持，对基本建设项目的支持等。政府只要放弃上述的行政垄断手段，特别在医院的人事管理上放手，就可以将目前的公立医院转化为社会化的非营利性医院，成为社会化的资源。
实现医院和医生资源社会化的最重要途径是将医生转化为独立的自由行医主体，而非医院的雇员。比较合理的医生执业结构应当是，一部分医生，特别是专科医生和住院医生可以继续作为医院雇员，而多数医生，特别是全科医生和基层工作的医生，应当成为自由职业者；他们可以单独开业，也可以组成诊所或医疗集团。还有一些医生可以同时具备两种身份：既是医院的雇员，同时一部分时间在自己的诊所工作。只有这样，医生的就业渠道才能大大开放，才能解决目前医学院校毕业生找不到工作，或者不愿意去基层医疗机构工作的问题。
当大量的医生不再是医院的雇员时，大医院的资源就要对其他医生开放，通过竞争和签约，让其他医生来使用自己的手术和诊疗设备，医院与医生之间可以形成弹性的选择竞争关系。优秀的医生和大型医院便成为社会化的资源：医院并不能垄断医生，医生也不能垄断医院的资源。打开医生的执业途径，还有助于改变我国医生，特别是基层医生技术水平较低的问题。随着基层医生素质的提高，将会改变目前大量病人拥挤在大医院就医的情况，从而缓解看病难的问题。
实现医疗资源的社会化还需要对医疗资源的价格作出合理定价，改变目前行政定价的做法。应当建立医疗资源价格的社会定价机制，由供求双方以及医疗行业的相关利益方形成价格谈判机制，扭转目前医疗服务价格严重偏低的状况。
综上所述，打破目前的医疗资源行政化垄断，实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中所存在问题的根本途径。
（作者系中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任）
