□首席记者 曹 政□
编者按
县级公立医院改革是2013年医改的重点任务之一。我国县级公立医院覆盖9亿人口，是连接大医院和基层医疗卫生机构的枢纽，也是解决好看病难、看病贵问题的关键一环。作为公立医院改革的突破口，县级医院改革是一项复杂的系统工程，既包括政府监管机制、投入补偿政策、医保支付方式等外部环境的改革，也包括法人治理、能力建设等医院内部运行机制的改善。岁末年初，我们选取几个具有代表性的县域作为样本进行分析，看各地因地制宜的探索有哪些特点，又有哪些共通之处。可以看到，尽管各地改革的着力点不尽相同，但核心却有一致之处，那就是让政府更加正确地行使职能，让医疗资源能够充分地发挥效率，为患者提供更高水平的医疗保障。
陕西省神木县力推的“全民免费医疗”，已在争议中走过了5年。在一个公立和民营并存的医疗服务市场里，政府如何通过医保资金购买服务达到尽可能公平的监管效果，神木的尝试颇有参考价值。
■政府支出越来越大
“全民免费医疗”一度成为神木的代名词。实际上，神木的“免费医疗”，并非高福利国家的完全免费医疗模式。
神木还是遵循着全民医保的框架，神木县合疗办主任、卫生局副局长郭永田介绍，该县2012年城乡居民医保参保人群有37万人，每人缴费10元，中央和省级财政按照新农合政策配套补助5800万元，当年参保人群报销金额为2.14亿元，县级财政投入1.5亿元对收支差额予以兜底。没有参加城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的人员，无法享受这一保障。
“我们县的‘免费医疗’主要有3部分：住院起付线为人均400元，30万元以下按照目录全额报销；每人每年的医保卡里打100元，作为门诊费用，也可去定点药店买药；23种慢性病门诊治疗的补贴。”神木县医院合疗科主任乔小平介绍。
中国社会科学院研究员朱恒鹏长期关注着神木。他曾撰文分析认为，“神木模式”的核心就是政府高补贴的全民医疗保险制度，并通过改善医保给付结构，显著提高了占神木户籍人口中绝大多数的城乡参保居民住院费用的实际补偿率。
神木县合作医疗办公室的统计数据显示，2013年1月～10月，该县住院患者共计40549人次，其中90%以上是农村居民，免费医疗报销约1.85亿元，其中报销住院医药费1.55亿元，县域内的人均实际报销比例达83.55%。
神木县政府还牵头成立了民生慈善基金。民生慈善基金并未用于支持“免费医疗”，而是进行二次救助。具体标准为，自费3万元以上、不足5万元的报销40%，5万元至10万元的报销45%，以此类推，20万元以上的报销60%。
随着医疗需求的增加，神木县政府对医疗市场的投入在不断增长：2008年的医保报销金额为8000多万元，但到了2012年，报销费用已达2.49亿元。在这些增量中，哪些是合理的就医需求，哪些又被“免费”激起的欺诈冲动而蚕食？如何保证公共财政的资金不被滥用，是神木医改一直面对的难题。