古今中外说医改（27）
本报评论员 康平
2013年10月以来，关于俄罗斯免费医疗，网上众说纷纭，莫衷一是，其实都是盲人摸象，所言皆为局部而非整体。一个事关全民的福利制度，必然有它形成的历史过程，要说清楚，必须从社会体制的历史变革说起。
就从克里米亚战争说起吧。最近克里米亚全民公投，决定加入俄罗斯，并没有引起战争。但是160年前，为了争夺克里米亚，这里确实发生了一场持续两年的残酷的战争。克里米亚半岛相当于中国海南岛2/3面积，控制着黑海的制海权，可谓战略要地。160年前，英国、法国、土耳其联军与俄罗斯军队在此决战。世界上最伟大的护士南丁格尔，就是在这次战争中成为不朽的，她率领38名护士，护理联军伤员，使伤员死亡率从42%下降到2%，她每天夜里提着风灯巡视伤员，被誉为“提灯女神”。现在的护士节和南丁格尔奖就是为了纪念她而设立的。
克里米亚战争以联军大胜、俄军惨败而结束。沙皇尼古拉一世服毒自杀，他的长子继位，是为沙皇亚历山大二世。
新沙皇总结失败教训，认为是英法的民主自由体制战胜了俄国的农奴体制。这犹如40年后中日甲午战争后的总结。当时俄罗斯90%的人口属于农奴，于是新沙皇决定废除农奴制。农奴制下的农民，没有土地，都是地主的长工。废除农奴制就是把长工制改为租佃制，这是解放生产力，有利于提高土地产量。废除农奴制，农民就获得了自由身，可以自由迁徙，或去城市打工，或去极其广大的边远地区开垦荒地为己有。
以上介绍，与免费医疗无关，但正是上述体制变革牵引出了免费医疗。解放农奴以后，沙皇亚历山大二世又决定给农民提供免费医疗，标准自然是很低的，不能与现在相提并论，但已是难能可贵，这是在1864年，比德国宰相俾斯麦开创医保立法还早20年。到1913年，俄罗斯免费医疗体制拥有病床近5万张，覆盖数千万人。但是，接下来的第一次世界大战和十月革命后的国内战争破坏了免费医疗体制。苏维埃政府逐步恢复这个体制，但是又被第二次世界大战所破坏。二战以后，至苏联解体之前，这段时间的免费医疗被世界瞩目。
苏联时期的免费医疗所需资金完全从税收中拨款，现在俄罗斯的免费医疗所需资金，由政府拨款60%，其余40%是强制性征收的医疗保险基金，这其实是变相的税收。征收办法是：企业按工资总额的5%缴医保基金，个体户按个人所得税的一定比例缴。就这么简单。值得注意的是，员工个人不用缴！这与绝大多数国家都不同，也被网上的众说纷纭所忽略。值得说明的是，免费医疗只包括基本药物、基本诊疗，超过标准则需个人付费。所以政府提倡个人自愿购买额外的医保，以满足个人的更高的要求。网上所说个人亦需付费云云，实际上是超过了基本标准而又没买额外的医保。比如感冒，基本药物都是普通药物，你要用新药、好药，你就得付费；比如心脏手术，你超过了基本药物、基本耗材，你就得付费。
俄罗斯免费医疗也存在一些问题，比如预约排队等候。在欧美其他国家也是如此，比如设备不够先进、基本药物名录不够多、医生收红包等等，这是医保基金不足使然。增加医保基金的办法是：加强监督，杜绝因企业工资报表造假而减少缴纳医保基金；增加政府拨款，以增添设备、增添基本药物、增加医生工资。普京说要让医生拿到当地平均工资的2倍、3倍。尽管存在一些问题，俄罗斯人对免费医疗的满意率仍超过1/3，中国的新医改能达到这个满意率吗？俄罗斯卫生支出与中国卫生支出都只占GDP5%左右，都不够，都需成倍增加。欧美发达国家以及一些不发达国家都在10%以上。
俄罗斯私立医院水平高、收费高，高收入者都去私立医院看病，中等收入者偶尔也去，据调查有一半俄罗斯人看病去过私立医院。
俄罗斯网上传言要取消免费医疗，卫生部长出面辟谣，表示永远不会取消，只会更好。是啊，从沙皇时代就开始的免费医疗，到了民主自由的工业化时代怎么会取消呢？
最后需要解释：“免费医疗”这个说法在全世界都是俗称，不是政府规范用语，其含义是“基本免费”。那么中国主流媒体郑重其事地强调“没有真正的免费医疗”就显得外行、可笑。